丁曉靜，傅曉紅，劉連勇，劉秋云，朱竹青，陳 鳴

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135）

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是糖尿病的重要血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病最重要的原因。研究證實[1-2]，早期適時的干預(yù)可以阻斷、逆轉(zhuǎn)糖尿病導(dǎo)致的腎微血管損害和血流動力學異常。而目前臨床主要是通過血、尿的實驗室指標來判斷糖尿病腎損害的存在及程度，當患者出現(xiàn)大量蛋白尿時往往預(yù)示著腎損害已進入中、晚期，此時將無法逆轉(zhuǎn)病程，因此臨床需要尋找早期、靈敏、方便的評價糖尿病腎損害的新方法。本研究采取超聲造影的方法來觀察DN的血流灌注情況，從而評價其腎功能，是一種新的嘗試，以期為臨床提供一種早期、靈敏、方便的評價DN的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病變組為2010年5月—2011年10月的16例DN患者，以Moganson分期Ⅲ期為早期DN組、Ⅳ期為臨床期DN組，各8例。選年齡、身高、體質(zhì)量相匹配的健康志愿者8例為對照組。對照組均為我院健康體檢的正常成人，既往均無糖尿病和腎臟疾病、高血壓、尿路感染、結(jié)締組織疾病等病史，長期隨訪血糖及血清肌酐清除率等相關(guān)指標均正常，年齡56～70 歲，平均（60.3±4.2）歲。

1.2 超聲造影定量分析

1.2.1 儀器與方法

使用Philips IU22彩超，選取C5-2超聲探頭。采用隨機配備的QLAB定量分析軟件對腎皮質(zhì)造影結(jié)果進行定量分析，造影劑選用聲諾維（Sonovue，Bracco公司）。超聲造影前1天采血、尿標本檢測，查血肌酐、尿素氮、24 h蛋白尿量等。

超聲造影過程：所有受檢者取俯臥位，探頭置于背側(cè)觀察雙腎，檢查時采用腎長軸觀，取最大截面后保持探頭位置及方向不變，囑患者屏氣，盡量避免呼吸造成的相對移位。造影劑使用前向瓶內(nèi)注入注射用生理鹽水5mL，用力搖晃均勻。每次造影抽取1 mL造影劑微泡混懸液，團注注入肘靜脈，隨后推注生理鹽水5 mL，在團注造影劑的同時啟動圖像采集，進行自動序列采集。實時觀察3 min內(nèi)腎皮質(zhì)造影劑強度的變化，記錄腎灌注連續(xù)動態(tài)變化圖像。兩次造影分別觀察雙腎，間隔時間大于15 min。超聲儀器條件設(shè)置固定，諧波發(fā)射頻率11 Hz，機械指數(shù)0.06，聚焦深度6 cm，增益88%。檢查結(jié)束后，統(tǒng)一使用DICOM格式保存腎灌注各個時間點的數(shù)據(jù)。

1.2.2 圖像處理

用QALB定量分析軟件分析感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）內(nèi)的造影劑隨時間變化的造影劑強度，生成造影劑時間-強度曲線 （Time-intensity curve，TIC），獲得各時間點的ROI內(nèi)造影劑量的變化。選用5 mm×5 mm的正方形ROI取樣框，置于與聲束垂直的淺層腎皮質(zhì)內(nèi)，不同受檢者之間ROI盡量保持同一深度、同一位置，用腎臟的固定結(jié)構(gòu)為參照物。每部位的ROI分析重復(fù)3次，取平均值。通過伽馬擬合，TIC可以得出一系列反映腎皮質(zhì)血流灌注的定量參數(shù)，包括曲線上升支斜率（Slope rate of ascending curve，A）、曲線下降支斜率（Slope rate of descending curve，a）、 曲 線 下 面 積 （Area under curve，AUC）、曲線達峰絕對值（Derived peak intensity，DPI）和達峰時間（Time to peak，TTP）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。多個樣本均數(shù)比較采用單向方差分析（one-way ANOVA）方法，3組樣本間兩兩比較時采用Dunnett法進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料結(jié)果

早期DN組與對照組間的血肌酐、尿素氮、24 h蛋白尿量的統(tǒng)計分析，兩組間差別無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；臨床期DN組與對照組間的血肌酐、尿素氮、24 h蛋白尿量的統(tǒng)計分析，兩組間差別有統(tǒng)計意義（P＜0.05），具體見表 1。

表1 DN的早期組、臨床期組及對照組的腎功能指標統(tǒng)計

2.2 超聲造影的腎皮質(zhì)灌注的觀察結(jié)果

受試者均順利完成超聲造影檢查，未發(fā)生不良反應(yīng)。注入造影劑后，雙腎由腎動脈→皮質(zhì)→腎髓質(zhì)依次顯影，直至與腎皮質(zhì)強度達到一致。對照組腎皮質(zhì)TIC上升陡直，快速到達峰值強度，隨后緩慢下降，直至基礎(chǔ)水平。對照組與早期組相比（圖1，2），注射造影劑后腎血流灌注的TIC上升較平緩、圓鈍，DPI降低，AUC逐漸增加，定量數(shù)據(jù)統(tǒng)計后表明AUC、DPI兩個灌注指標在早期組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義。

對照組與臨床期組相比（圖1，3），注射造影劑后腎血流灌注TIC上升更加平緩、圓鈍，DPI明顯降低，AUC減少，定量數(shù)據(jù)統(tǒng)計后表明AUC、DPI、A、TTP 4個灌注參數(shù)在臨床期組與對照組間差異均有統(tǒng)計學意義。在早期DN組與對照組、臨床期DN組與對照組間a的差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），具體見表2。

3 討論

目前臨床常用的觀察和判斷DN的方法均存在一定的弊端：如核素顯像存在放射性；磁共振檢查對病人有選擇性，且價格昂貴；穿刺活檢雖是金標準，但其為有創(chuàng)檢查，不宜反復(fù)進行。常用實驗室指標如尿蛋白、肌酐、尿素氮等不易早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害。在本研究中，早期組DN與正常對照組之間尿蛋白、肌酐、尿素氮的差異無統(tǒng)計學意義，臨床期DN組與正常對照組之間蛋白尿、肌酐、尿素氮的差異有統(tǒng)計學意義，與以往的研究結(jié)果相同，可見實驗室檢查不是早期發(fā)現(xiàn)DN的靈敏方法。超聲對于DN腎功能損害的評價由最初根據(jù)腎的體積大小、實質(zhì)回聲等大體解剖來粗略判斷，發(fā)展到現(xiàn)在廣泛使用彩超檢測腎內(nèi)各級動脈的血流動力學參數(shù)來間接提示糖尿病腎實質(zhì)損害，判斷腎功能不全[3-4]。有研究表明腎微血管異常的發(fā)生與腎皮質(zhì)血流灌注的下降有關(guān)，腎皮質(zhì)的血流灌注直接影響到腎功能，腎血流灌注不足與腎臟受損程度呈正相關(guān)[5]。

超聲造影定量分析是基于指示劑稀釋法測定的一種評價腎血流灌注的新方法，采用超聲造影劑作為紅細胞示蹤劑實時顯示腎實質(zhì)微循環(huán)灌注充盈-廓清的動態(tài)過程，通過軟件來追蹤、定量分析ROI內(nèi)造影劑微泡回聲強度的變化，生成TIC，獲得穩(wěn)定的超聲造影定量參數(shù)，由此反映DN腎皮質(zhì)的血流動力學變化，以量化的方式客觀而準確反映腎臟血流灌注的改變，屬功能成像范疇[6]，克服了以往彩超檢測腎內(nèi)各級動脈的血流動力學參數(shù)來提示腎功能的局限性，是目前研究的一個熱點。

本研究采用的造影劑是SonoVue，有效成分為脂質(zhì)包裹的六氟化硫，能在外周血液循環(huán)中持續(xù)較長時間，是一個理想的紅細胞示蹤劑，使腎臟得到有效的增強顯像，能明確顯示腎臟的微循環(huán)灌注。用QLAB軟件根據(jù)腎皮質(zhì)ROI內(nèi)造影劑信號強度隨血流灌注時間變化而繪制TIC各參數(shù)的變化，從而對DN腎皮質(zhì)血流動力學變化作出評價。

糖尿病的主要危害在于其血管并發(fā)癥，其中DN是糖尿病的重要血管并發(fā)癥。Mogense將DN分為5期，其中Ⅰ、Ⅱ期為臨床前期，由于DN起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性以及腎臟的代償功能，臨床難以發(fā)現(xiàn)Ⅰ期或Ⅱ期的變化。Ⅲ期為微量蛋白尿期，也稱早期DN，當DN患者在Ⅲ期前進行適當干預(yù)可阻斷或逆轉(zhuǎn)其病程發(fā)展[1-2]。研究表明DN患者在早期即出現(xiàn)病理生理的異常，造成腎小球高濾過、高灌注、高壓力，即有腎血流動力學改變[7]。Ⅳ期為大量蛋白尿期，臨床有大量蛋白尿出現(xiàn)。本研究選?、笃贒N為早期DN組和Ⅳ期DN為臨床期DN組，與正常對照組超聲造影血流灌注參數(shù)及腎功能指標進行對照研究，分析早期DN、臨床期DN的血流灌注的變化。

研究發(fā)現(xiàn)早期組DN與對照組相比，腎血流灌注的TIC上升平緩、圓鈍，DPI有所降低，AUC逐漸增加，定量數(shù)據(jù)統(tǒng)計后表明AUC、DPI兩個灌注參數(shù)在早期DN組與對照組間的差異有統(tǒng)計學意義。

臨床期組DN與對照組相比，腎血流灌注的TIC上升更加平緩、速度減慢，TIC圓鈍，DPI明顯降低，AUC減少，定量數(shù)據(jù)統(tǒng)計后表明AUC、DPI、A、TTP 4個灌注指標在臨床期DN組與對照組間差異均有統(tǒng)計學意義。反映出隨著DN病程的發(fā)展和病理生理的變化，腎微循環(huán)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成進入腎微血管的造影劑數(shù)量的減少和速度的減緩。

本實驗中采取的是針對每個實驗對象均團注1mL造影劑的等量注射方法。數(shù)據(jù)匯總時注意到其中有1例Ⅳ期患者一側(cè)腎切除多年后，另一側(cè)腎體積代償增大，其腎皮質(zhì)灌注曲線較正常對照組上升支雖然較為平緩，TTP也延長，但其DPI與正常對照組差異不明顯，明顯高于其他同組患者。分析原因可能是由于患者健側(cè)腎的代償作用及其腎血流量只由單側(cè)腎通過，導(dǎo)致健側(cè)腎的腎血流灌注明顯增加，因而進入腎微血管的造影劑明顯增加，DPI也相應(yīng)增加。后該例患者未列入統(tǒng)計范疇。由此我們推斷，本實驗中我們以年齡、性別、身高、體質(zhì)量相匹配的入選者進行實驗，針對每個實驗對象均團注1 mL造影劑的等量注射方法，雖然得到了有意義的實驗結(jié)果，但如果在實驗中采取單位體積注射相對固定的造影劑量可能會減少實驗結(jié)果的誤差，進行定量評價其參數(shù)值將可能更穩(wěn)定可靠，這一點有待進一步的研究證實。

總之，超聲造影定量分析技術(shù)可較靈敏、方便的反映DN腎血流灌注的變化特點，有望成為一種評價腎微血管損害和腎臟血流動力學改變、發(fā)現(xiàn)早期腎損害、評估腎臟病變程度的臨床實用技術(shù)，但它還需要不斷的完善和規(guī)范。

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