周 圍，胡秋根，岑玉堅，陸 濤

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528300）

肝硬化、肝癌是臨床常見病，影像學(xué)檢查是明確診斷和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)[1]。磁共振肝動態(tài)增強與肝門靜脈成像一站式檢查（簡稱“一站式檢查”）是通過調(diào)整磁共振肝臟動態(tài)增強檢查的部分技術(shù)參數(shù)，使用1.5T磁共振在一次檢查中同時獲得肝實質(zhì)動態(tài)增強信息和肝門靜脈解剖信息，并且完全無創(chuàng)無輻射損傷，已逐漸被臨床認(rèn)可和接受[2]?，F(xiàn)報告“一站式檢查”應(yīng)用情況如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選擇2012年2月—2013年1月間行 “一站式檢查”的150例住院患者為實驗組，同期分別行肝臟磁共振動態(tài)增強檢查、肝門靜脈磁共振對比增強成像檢查的50例住院患者為對照組（表1）。磁共振檢查 應(yīng) 用 1.5T磁 共 振 成 像 儀 （Intera Achieva，Philips），使用非磁性雙筒高壓注射器，對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，12 mL∶5.63 g）。

1.2 磁共振檢查

表1 實驗組與對照組病例一般資料比較

實驗組行“一站式檢查”時，雙筒注射器A管為Gd-DTPA 24～30 mL， 注射速度為 2.4～3.0 mL/s，B管為生理鹽水12～15 mL，并設(shè)置與A管相同的注射速度。SENSE相控陣體線圈橫置（中心位于劍突水平）并置好呼吸門控。檢查序列：①橫斷位快速自旋回波T2WI脂肪抑制序列；②冠狀位快速自旋回波高分辨T2WI序列；③高分辨膽胰管水成像序列；④橫斷位快速容積采集動態(tài)增強脂肪抑制序列 （e-THRIVE_dyn_BH TRA），TR/TE=3.9 ms/1.82 ms，F(xiàn)lip angle為30°。采集范圍包括膈頂至肝下緣，采集平掃期、動脈早期、門脈期、平衡期、延時期5期圖像數(shù)據(jù)。

對照組行肝臟動態(tài)增強檢查時，雙筒注射器A管為Gd-DTPA 12～15 mL，B管為生理鹽水15 mL，設(shè)置注射速度均為2.5 mL/s。檢查序列同“一站式檢查”，但e-THRIVE_dyn_BH TRA序列中Flip angle為10°。采集范圍包括膈頂至肝下緣，采集平掃期、動脈早期、門脈期、平衡期、延時期5期圖像數(shù)據(jù)。擇期另行肝門靜脈磁共振對比增強成像檢查時，雙筒注射器設(shè)置同“一站式檢查”，SENSE相控陣體線圈豎置（中心位于劍突下兩橫指）并置好呼吸門控。應(yīng)用冠狀位對比增強血管成像序列（CE_MRA_ABD CRO），TR/TE=5.3 ms/1.43 ms，F(xiàn)lip angle 為 40°。采集范圍包括前腹壁至后腹壁，采集平掃蒙片后開始注射造影劑，應(yīng)用二維快速擾相梯度回波序列實時監(jiān)測，當(dāng)門靜脈主干對比劑較濃時，啟動門脈期圖像數(shù)據(jù)采集。

1.3 圖像后處理

在后處理工作站 （Extended MR Workspace 2.6.3.2），實驗組除利用“一站式檢查”各期的原始數(shù)據(jù)重組肝實質(zhì)動態(tài)增強各期的橫斷位圖像外 （層厚7 mm，層距0），還利用門脈期橫斷位數(shù)據(jù)重組肝門靜脈三維圖像。對照組利用各期原始數(shù)據(jù)重組肝實質(zhì)動態(tài)增強各期橫斷位圖像（層厚7 mm，層距0），另利用肝門靜脈磁共振對比增強成像檢查的門脈期圖像與平掃期蒙片減影后，再重組肝門靜脈的三維圖像。

血管影像觀察肝門靜脈主干（Main portal vein，MPV）和腸系膜上靜脈 （Superior mesenteric vein，SMV）、 腸系膜下靜脈 （Inferior mesenteric vein，IMV）、脾靜脈（Splenic vein，SV）、胃冠狀靜脈（Gastric coronary vein，GCV）和左、右肝門靜脈干及其肝內(nèi)各級分支的空間解剖關(guān)系。雖然采用最大信號強度投影重組顯示的小血管更多，但其圖像的空間立體感不足[3]，所以對肝門靜脈的解剖觀察主要以三維容積再現(xiàn)重組（Three-dimensional volumetric representation，3D-VR）進行，對于懷疑門靜脈癌栓者，補充完善以病變血管為中心的多平面重組。

1.4 門靜脈評價

將實驗組、對照組肝門靜脈圖像分別交兩位具有磁共振診斷醫(yī)師資質(zhì)的副主任醫(yī)師單盲分析。對肝門靜脈系統(tǒng)的肝外部分 （即MPV的屬支，包括GCV、IMV、SMV、SV、MPV）和肝內(nèi)部分（即 MPV 的分支，以左、右肝門靜脈干為Ⅰ級分支，其下一級分支為Ⅱ級分支，余類推）能清楚辨認(rèn)解剖關(guān)系的血管進行計數(shù)。血管評價標(biāo)準(zhǔn)：血管邊緣清晰銳利為優(yōu)秀，血管邊緣模糊但能辨認(rèn)為良好，血管邊緣不能辨認(rèn)為不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

記錄實驗組與對照組每一例的MPV各屬支及肝內(nèi)門靜脈各級分支的顯示率，計算圖像的優(yōu)秀率（血管圖像評價為“優(yōu)秀”的例數(shù)/該血管總的顯示例數(shù)）并進行卡方檢驗。記錄實驗組與對照組每一例的磁共振預(yù)約侯檢時間、磁共振檢查總時間并進行秩和檢驗。所有統(tǒng)計處理使用SPSS 13.0軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較兩組中肝癌（伴/不伴癌栓）、肝門靜脈高壓癥側(cè)支靜脈曲張的影像診斷與手術(shù)病理或其他輔助檢查結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

實驗組磁共振平均侯檢時間縮短66.67%（P<0.01）、檢查總時間平均減少 43.84%（P<0.01）、總費用降低34.58%。全部200例均獲得滿意肝門靜脈圖像：實驗組148例（另2例為門靜脈海綿樣變）及對照組50例的MPV及左、右肝門靜脈干均清晰顯示。兩組全部200例的SMV、SV均清晰顯示。GCV的顯示率與圖像優(yōu)秀率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。對照組中IMV的顯示率與鐘唐力等[4]的報道接近，高于實驗組（P<0.05），但圖像優(yōu)秀率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組肝內(nèi)Ⅲ級分支的顯示率和肝內(nèi)Ⅱ級分支的圖像優(yōu)秀率較上級血管明顯下降，實驗組肝內(nèi)Ⅱ級分支的顯示率和圖像優(yōu)秀率均開始明顯下降，未見Ⅳ級分支，實驗組肝內(nèi)Ⅱ級以上分支的顯示率和圖像優(yōu)秀率均低于對照組（P<0.05）（表 2）。

實驗組43例肝癌患者中，經(jīng)手術(shù)治療27例，共切除腫瘤32個，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄相符率為100%、與病理結(jié)果相符率為97%（1例磁共振判斷為小肝癌而病理報告為肝硬化退變結(jié)節(jié)）；診斷肝門靜脈癌栓者14例，其中經(jīng)手術(shù)治療者4例，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄相符率為100%，未經(jīng)手術(shù)治療者10例 （7例經(jīng)彩色多普勒超聲證實，3例經(jīng)CT證實）。實驗組55例肝門靜脈高壓癥患者中，38例磁共振診斷有不同程度的食道胃底靜脈曲張、6例有腹壁靜脈曲張、15例有脾門靜脈曲張，其中所有食道胃底靜脈曲張者均經(jīng)胃鏡檢查證實，腹壁靜脈曲張者經(jīng)臨床查體證實，而脾門靜脈曲張者中有手術(shù)記錄者6例，術(shù)中所見與磁共振所見相符率為100%（圖 1，2）。

對照組12例肝癌患者中，經(jīng)手術(shù)治療7例，共切除腫瘤8個，術(shù)前磁共振診斷與手術(shù)記錄及病理相符率為100%；診斷肝門靜脈癌栓者3例，均經(jīng)彩色多普勒超聲證實。對照組14例肝門靜脈高壓癥患者中均見不同程度的食道胃底靜脈曲張，5例見脾門靜脈曲張，其中所有食道胃底靜脈曲張者均經(jīng)胃鏡檢查證實（圖 3，4）。

3 討論

3.1 “一站式檢查”的應(yīng)用價值

磁共振動態(tài)對比增強檢查對肝癌的檢測和定性更有把握[5-6]，磁共振對比增強血管成像檢查對肝門靜脈的檢測更為直觀清晰[7]。“一站式檢查”對肝硬化患者而言，可以準(zhǔn)確、全面、直觀、無創(chuàng)地評估肝門靜脈高壓時門-腔側(cè)支循環(huán)，可以檢測惡變的再生結(jié)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)小肝癌，也有利于復(fù)雜病例了解腫瘤血供，明確有無肝門靜脈癌栓、侵犯等。這些影像資料對制定治療方案有重要指導(dǎo)作用，為外科進行風(fēng)險評估、術(shù)式設(shè)計提供了可靠依據(jù)，提高了手術(shù)的精確度和成功率[8-9]。以“一站式檢查”替代當(dāng)前需分別進行的肝臟磁共振動態(tài)增強和肝門靜脈磁共振成像兩項獨立檢查，簡化了流程，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和時間成本。

3.2 “一站式檢查”的序列參數(shù)

表2 實驗組與對照組的肝門靜脈系統(tǒng)成像情況比較

e-THRIVE_dyn_BH TRA序列進行肝臟動態(tài)增強時結(jié)合了并行采集技術(shù)（SENSE）和頻率選擇反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制技術(shù)（SPAIR），獲得任意方向、層距的薄層高分辨率圖像并可進行各種圖像后處理重組，使一次磁共振檢查中同時獲得肝實質(zhì)增強信息和肝門靜脈解剖圖像成為可能。與CE_MRA_ABD CRO序列比較，后者僅能得到血管解剖圖像而不能得到肝內(nèi)病灶圖像，而且臨床對肝內(nèi)病灶的觀察還是習(xí)慣以橫斷位圖像為準(zhǔn)，如利用CE_MRA_ABD CRO序列冠狀位采集的數(shù)據(jù)重組橫斷位圖像，在此過程中圖像的信噪比會下降，不利于肝內(nèi)小病灶的診斷。相反，如采用e-THRIVE_dyn_BH TRA序列采集的橫斷位數(shù)據(jù)重建冠狀位血管圖像，由于對比劑的使用提高了血管和其他組織的對比，即使圖像后處理過程中有一定的信噪比損失，僅就血管本身而言，仍然可以保持足夠的信噪比而獲得滿意的肝門靜脈圖像。所以“一站式檢查”以e-THRIVE_dyn_BH TRA序列為基礎(chǔ)進行參數(shù)調(diào)整以便同時獲得高質(zhì)量血管圖像較為合適。

肝臟對比增強磁共振檢查中梯度回波序列翻轉(zhuǎn)角一般為10°，而行對比增強血管成像時，常增大翻轉(zhuǎn)角至20°～40°，以利于增加血管和肝臟的對比，能進一步抑制背景信號[3]。經(jīng)過實踐摸索，“一站式檢查”選用30°翻轉(zhuǎn)角，可以兼顧肝實質(zhì)成像和血管成像的平衡，在一次檢查中同時獲得較滿意的肝實質(zhì)圖像和血管圖像。

應(yīng)用磁化準(zhǔn)備快速梯度回波技術(shù)，配合呼吸觸發(fā)技術(shù)、SENSE技術(shù)、BALANCE技術(shù)改良快速穩(wěn)態(tài)進動序列（B-TFE序列）的非對比增強肝門靜脈成像[10]是較新的方法，操作上較對比增強肝門靜脈成像更為簡單。但有關(guān)研究[11]表明：“一站式檢查”中直接利用e-THRIVE_dyn_BH TRA序列門脈期數(shù)據(jù)重組對比增強肝門靜脈圖像比利用B-TFE序列進行非對比增強肝門靜脈成像更為合適。

3.3 “一站式檢查”的時相控制

在“一站式檢查”中，準(zhǔn)確把握采集序列啟動的時間、保證相關(guān)血管的最佳對比是獲得滿意圖像的關(guān)鍵，特別是對動脈期啟動時機的準(zhǔn)確把握至關(guān)重要。日常工作中常用兩種方法：利用二維快速擾相梯度回波序列實時監(jiān)測對比劑到達(dá)肝總動脈或者根據(jù)既往經(jīng)驗估計確定動脈期采集序列的啟動時機[12]，兩種方法各有優(yōu)缺點，可以任選其一。此外，黃磊等[5]認(rèn)為應(yīng)采集注射對比劑后200 s內(nèi)的全部數(shù)據(jù)進行時間-信號強度曲線分析，以進行肝內(nèi)病灶的定性，至少需要不間斷連續(xù)采集12次。通過比較實驗組27例肝癌患者術(shù)前影像診斷與手術(shù)結(jié)果，在準(zhǔn)確把握采集時機的前提下采用間斷性采集5次獲得的數(shù)據(jù)進行診斷分析，對于肝內(nèi)病灶的定性是有把握的（敏感性100%，特異性97%）。日常工作有別于科學(xué)研究，要綜合考慮經(jīng)濟時間成本，在保證診斷的前提下，“一站式檢查”中設(shè)置5期動態(tài)是較為合適的。

3.4 非磁性雙筒高壓注射器的使用

使用非磁性雙筒高壓注射器，對比劑劑量在肝臟普通動態(tài)增強常使用0.1 mmol/kg，在對比增強血管成像可使用0.3～0.4 mmol/kg[13]。對比劑劑量少影響小血管對比度，劑量大又增加成本和患者不適感，經(jīng)過實踐探索，“一站式檢查”使用對比劑24～30 mL（0.2～0.3 mmol/kg）， 生理鹽水 12～15 mL， 注射速度2.4～3.0 mL/s。這樣設(shè)置既保持了血管足夠的信噪比，又方便計時進行標(biāo)準(zhǔn)化采集，還能使藥物注射與圖像采集在時間上無重疊，避免注射引起的不適感對血管成像質(zhì)量的影響，從而獲得較為滿意的血管圖像。

3.5 展望

“一站式檢查”簡化了臨床檢查流程，在一定程度上減少了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和時間成本，在此基礎(chǔ)上如何進一步優(yōu)化參數(shù)設(shè)置達(dá)到個性化檢查的目的，更好地為臨床服務(wù)，尚須在臨床應(yīng)用中不斷總結(jié)與完善。

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