胡正明，孫德勝，鐘潔愉，韋 偉，韓 彬，胡會英，龔繼軍

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

目前對于乳腺癌的治療已經(jīng)從局部治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿砭C合性治療，而新輔助化療是全身綜合性治療的重要組成部分[1]。研究證實，新輔助化療可顯著縮小腫瘤及腋窩淋巴結(jié)，降低患者的臨床分期，增加保乳手術(shù)機會。對于新輔助化療療效的評估，目前主要應(yīng)用彩色多普勒超聲與MRI，本文通過對1組病例的回顧性分析，旨在研究彩色多普勒超聲在乳腺癌新輔助化療療效評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月—2012年6月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢確診的局部晚期乳腺癌擬行新輔助化療的患者53例共57個腫塊，均為女性，年齡 26～72 歲，平均（45.9±13.6）歲。 病灶大小1.50～4.63 cm，平均（3.09±0.93）cm。 化療方案采用TEC方案（赫賽汀不敏感者）或PTH方案（赫賽汀敏感者）。

1.2 檢查方法

使用百勝MyLab 90、Philips IU22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～13 MHz。患者取仰臥位充分暴露胸部及腋窩，雙手置于頭頂，常規(guī)彩色多普勒超聲觀察腫塊的位置、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、是否有鈣化及與周圍組織分界，測量腫塊體積（長度×寬度×厚度×0.52），彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)血流信號分布情況，并測量血流阻力指數(shù)（RI）、血流峰值流速（PSV），測量時進行角度校正，校正角度＜60°，對于點狀血流則取角度為0°。

1.3 腫塊內(nèi)血流分級

采用Alder等[2]提出的4個等級：0級為病灶內(nèi)未見血流；Ⅰ級為少量血流，可見1～2處點狀血流或細棒狀血流信號；Ⅱ級為中量血流，可見3～4處點狀血流或1條長度超過或接近腫瘤半徑的血管；Ⅲ級為豐富血流，可見5處以上點狀血流、3條以上血管或血管交織成網(wǎng)狀。

1.4 乳腺癌新輔助化療療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用RECIST指南[3]將乳腺癌新輔助化療療效分為：完全緩解（Complete response，CR），目標(biāo)病灶消失且無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（Partial response，PR），目標(biāo)病灶基線最長徑總和減少≥30%；無變化（Stable disease，SD），目標(biāo)病灶基線最長徑總和縮小但未達到PR，或增大但未達到PD；進展（Progressive disease，PD），所有目標(biāo)病灶基線最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同療效組新輔助化療前后血流分級對比采用兩個相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗，PSV及RI值的差異比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。化療后超聲長徑測值與病理長徑對比采用Pearson相關(guān)檢驗。

2 結(jié)果

本研究53例患者共57個腫塊，經(jīng)新輔助化療后CR共5個腫塊，PR共37個腫塊，SD共11個腫塊，PD共4個腫塊。有效組（CR+PR）共42個腫塊，總有效率73.7%，無效組（SD+PD）共15個腫塊。CR組由于新輔助化療后腫塊消失，無法測量新輔助化療后的血流分級、PSV及RI。

PR組化療前后腫塊大小變化見表1，（SD+PD）組化療前后腫塊大小變化見表2，各組化療前后血流分級變化見表3，各組化療前后PSV、RI變化見表4，其中，PR組化療后RI值減低、腫塊縮?。▓D2～5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

新輔助化療后超聲測量乳腺癌殘余病灶最大徑為（24.21±9.37）cm，術(shù)后病理殘余病灶最大直徑為（25.67±11.11） cm，二者呈顯著正相關(guān)（r=0.845）。

表1 PR組化療前后腫塊大小變化

3 討論

乳腺癌的治療已經(jīng)逐漸從局部治療轉(zhuǎn)變?yōu)槿砭C合性治療，新輔助化療是全身綜合性治療的重要組成部分，目前已成為局部進展期乳腺癌術(shù)前常規(guī)治療手段。新輔助化療可降低臨床分期，利于腫瘤切除及增加保乳手術(shù)機會，殺滅或減少微轉(zhuǎn)移灶，提高病理緩解率，防止遠處轉(zhuǎn)移[4]。因此，對于新輔助化療療效的評估便成為重要的臨床課題，而準(zhǔn)確地測量腫瘤大小的改變是評估新輔助化療療效的重要條件。目前常用的檢查方法有臨床觸診、鉬靶、MRI及彩色多普勒超聲等。

表2 （SD+PD）組化療前后腫塊大小變化

表3 各組化療前后血流分級變化

表4 各組化療前后病灶內(nèi)血流PSV、RI變化

圖1 新輔助化療后殘余病灶超聲長徑測值與病理長徑測值的相關(guān)性（單位：cm）。Figure 1. Correlation between ultrasonic length and pathologic length of residual tumor after neoadjuvant chemotherapy.

臨床觸診雖然簡單、方便，但受檢查者主觀因素影響較大，對腫塊的測量缺乏嚴(yán)格的量化指標(biāo)，且易受腫塊深度的影響而觸診不清[5]。鉬靶對于病變內(nèi)微鈣化的顯示較佳，但對于腫塊大小的顯示較差[6-7]，研究表明，對新輔助化療后的患者，鉬靶僅可測量51.9%的病例。MRI對腫塊的顯示較佳[8]，但是由于檢查費用昂貴、需要特殊的乳腺線圈，目前尚無法普及。

彩色多普勒超聲不但能顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，且可顯示腫瘤的血流分布、血流動力學(xué)等參數(shù)，特別是近年來高頻超聲的應(yīng)用，提高了儀器的分辨率，可清晰地顯示腫塊的細微結(jié)構(gòu)，確定腫瘤與周圍組織的分界，更精確地測量腫瘤的大小[9-10]。本研究結(jié)果表明，彩色多普勒超聲對新輔助化療后殘余腫塊最大徑線的測量與病理測量的結(jié)果之間呈顯著正相關(guān)，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以Alder提出的腫塊內(nèi)血流分級標(biāo)準(zhǔn)分析，新輔助化療前，乳腺癌內(nèi)血流以Ⅱ級、Ⅲ級為主，而新輔助化療后有效組以0級、Ⅰ級為主，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，無效組則仍然以Ⅱ級、Ⅲ級為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為新輔助化療后，對化療藥物敏感的腫瘤內(nèi)血管萎縮、閉塞，腫瘤細胞變性壞死，使得腫瘤內(nèi)血流分級模式發(fā)生變化，而對化療藥物不敏感的腫瘤內(nèi)血管閉塞及細胞變性壞死不明顯，因此，其血流分級模式變化不明顯。

本研究結(jié)果表明，新輔助化療后PR組的RI值變化有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，而PSV變化則無統(tǒng)計學(xué)意義，而無效組的PSV及RI值變化均無統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于乳腺癌是一種血管依賴性病變，化療藥物破壞腫瘤新生血管，使其遠端微血管閉塞，并且由于腫瘤新生血管被破壞，腫瘤細胞變性壞死、增殖減慢，從而使腫瘤質(zhì)地變軟，對腫瘤血管的外壓減小，因此，RI值降低。PSV的變化無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能是由于超聲檢查是由不同的醫(yī)師完成，個體差異較大，并且其測量還受角度的影響，而RI的測量則相對不受此影響。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲不僅能測量新輔助化療前后乳腺癌腫塊大小的變化，還可檢測病灶內(nèi)血管的分布及微血管的血流動力學(xué)變化，可為臨床評估療效、優(yōu)化手術(shù)方式及手術(shù)時機的選擇以及調(diào)整化療方案等提供客觀的依據(jù)，具有良好的臨床價值。

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