鐘克力，潘 凱，夏利剛，陳 杰，林烈文，李明偉，楊明利

(深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳，518020)

消化道出血是臨床常見病，小腸出血較少見，約占消化道出血的5%［1］。文獻(xiàn)報道［2-3］，臨床有10%～15%的小腸出血經(jīng)胃腸鏡、腹部CT、放射性核素甚至小腸鏡等無創(chuàng)檢查仍不能明確出血部位及病變性質(zhì)，臨床上稱為難治性消化道出血，一直是消化道疾病診斷中的難題［4-5］。選擇剖腹探查較盲目，一時難以決策。近年，腹腔鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展，其微創(chuàng)優(yōu)勢為臨床上診斷與處理難治性小腸出血提供了新的治療手段，但腹腔鏡技術(shù)診治小腸出血的臨床價值尚需拭目以待。2001年3月至2012年3月我科共收治小腸出血患者24例，其中14例行剖腹探查術(shù)(開腹組)，10例行腹腔鏡探查術(shù)(腹腔鏡組)。

1 資料與方法

1.1 臨床表現(xiàn) 24例患者中男15例，女9例;15～68歲，平均47歲;患者表現(xiàn)為間斷黑便或間斷暗紅色血便，無嘔血，便血次數(shù)不一，8例(33.3%)便血少于 2次，10例(41.7%)為 2～5次，4例(16.7%)為 5～10次，2例(8.3%)大于 10次;7 例(29.2%)腹痛;6例(25%)血＞90 g，14例(58.3%)為60～90 g，4例(16.7%)＜60 g。術(shù)前均行腹部B超、CT、纖維結(jié)腸鏡、胃鏡檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)，但腸鏡提示回腸末端存在血跡，5例患者行腹部CT，僅提示部分小腸腸管水腫，排除小腸梗阻及較大腫瘤的可能。6例行99mTc放射性核素檢查，亦無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者因反復(fù)便血、一次大量便血或伴有腹痛等癥狀，內(nèi)科治療無效選擇外科手術(shù)。一般采用開腹及腹腔鏡探查術(shù)。早期5年我們以開腹探查為主，近5年以腹腔鏡探查為主。此外，血液動力學(xué)穩(wěn)定、肺功能Ⅱ級或以上的患者選擇腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)常規(guī)采用右側(cè)腹直肌切口或中腹部正中繞臍切口，術(shù)中排除胃、結(jié)腸異常后，重點探查全小腸，術(shù)中仔細(xì)觸摸每一段腸管，避免漏診隱藏在腸管粘膜皺襞內(nèi)的微小病灶，包括采用逆光透視法對小腸微小病灶進(jìn)行定位，4例術(shù)中借助內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶，明確診斷后行小腸部分切除或切開腸管行病灶局部切除術(shù)。

腹腔鏡探查術(shù)取臍下緣10 mm切口，建立氣腹，壓力維持在8～13 mmHg;分別于左中腹、左下腹穿刺5 mm Trocar，或根據(jù)既往手術(shù)疤痕選擇操作孔位置。探查全腹腔，由回盲部開始，采用“交疊式”或“遞進(jìn)式”逆向仔細(xì)探查每一段小腸。發(fā)現(xiàn)病灶后，如病灶系與小腸相連的腸外型憩室或帶蒂腫物，可選擇于腹腔內(nèi)用Endo-Cutter切除病灶，注意切除病灶后不能造成腸管狹窄;如病灶較大，或不能排除病灶惡性可能，或病灶位于腸內(nèi)，或位于基底部腸管較粗，則于腹壁相應(yīng)位置做小切口，拖出腹腔處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

小腸出血原因為:憩室12例(50.0%)，血管畸形3 例(12.5%)，異位胰腺 2例(8.3%)，血管瘤 3例(12.5%)，腺瘤2例(8.3%)，淋巴瘤及間質(zhì)瘤各1例(4.2%)。腹腔鏡組中2例中轉(zhuǎn)開腹，8例成功施行腹腔鏡手術(shù)，其中2例行腔內(nèi)憩室切除術(shù)，4例于腹腔外處理行腸段切除術(shù)，2例行腹腔外腫物局部切除術(shù)?；颊呔斡鲈?，隨訪無再發(fā)消化道出血。兩組手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時間(t/min)術(shù)后住院時間(t/d)術(shù)后腸功能恢復(fù)時間(t/d)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)后疼痛指數(shù)(s)開腹組 16 113 ±15.2 7.7 ±4.3 3.9 ±7.8 278.6 ±3.9 8.1 ±4.3腹腔鏡組 8 95 ±7.5 4.6 ±1.5 2.3 ±3.5 25.5 ±7.2 5.5 ±1.1 P值0.000 0.000 0.004 0.000 0.000

3 討論

小腸出血通常指Treitz韌帶至回盲瓣間的腸道出血，系難治性消化道出血的主要原因。由于小腸是常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查的盲區(qū)，因此小腸出血的病因與定位診斷一直是臨床工作中的挑戰(zhàn);尤其部分小腸出血呈間斷性發(fā)作，定位與病因診斷難度增加。臨床上常規(guī)采用的檢查手段如小腸氣鋇雙重造影，雖然費用較低，檢查方便，但陽性率低，僅能作為初篩［6］。99mTc放射性核素掃描存在假陽性與假陰性，準(zhǔn)確率僅為57%［4］。血管造影適于消化道出血速度較快的患者，對于慢性失血或間斷性出血診斷價值較低，檢查準(zhǔn)確率為65%［7］。最近研發(fā)的小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用使部分隱匿性小腸出血得到明確診斷，但其價格昂貴、檢查耗時，限制了此檢查的臨床推廣，同時小腸鏡存在僅能完成疾病診斷、不能同時處理的缺點［8］。

近年，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其胃腸外科領(lǐng)域。自1992年Attwood首先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除美克爾憩室后，小腸疾病的診治水平得到大大提高。本組8例患者最終通過腹腔鏡技術(shù)診治小腸疾病，與剖腹探查術(shù)相比，腹腔鏡組患者術(shù)后康復(fù)、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)、手術(shù)疼痛及住院時間等方面均顯示出明顯優(yōu)勢，表明以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)在診斷與處理難治性消化道出血方面具有重要的應(yīng)用價值。腹腔鏡探查術(shù)不僅可探查全腹腔、完成消化道出血的定位診斷，同時還可根據(jù)病灶直徑行一期腔內(nèi)或腔外病灶切除。本研究中腹腔鏡組2例患者中轉(zhuǎn)開腹，均為較小出血病灶，直徑小于1 cm，1例中轉(zhuǎn)開腹探查時仔細(xì)用手指觸摸小腸發(fā)現(xiàn)質(zhì)韌硬結(jié)，病理提示為血管瘤;另1例中轉(zhuǎn)開腹后未能發(fā)現(xiàn)病灶，最終借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)血管畸形(杜氏病)。這提示腹腔鏡技術(shù)對于難治性消化道出血的檢出也存在一定“盲區(qū)”，尤其對血管畸形等病灶相對微小或病灶位于小腸粘膜、粘膜下、尚未侵犯腸管漿膜的病例。如何提高腹腔鏡探查術(shù)的病灶檢出率，筆者體會，術(shù)者與持鏡手應(yīng)密切配合，不能遺漏每一段小腸或小腸的任何一面;術(shù)前患者應(yīng)延長禁食時間，使小腸腸管盡量空虛，以便于病灶顯露;探查過程中用操作鉗仔細(xì)觸摸腸管，感覺其質(zhì)地、彈性及活動度，檢查是否存在局部占位現(xiàn)象。此外，可借助腹腔鏡的光亮行腸壁透光檢查。文獻(xiàn)報道［9］，術(shù)中可嘗試采用超聲內(nèi)鏡探查小腸腸壁內(nèi)的微小病灶。

關(guān)于難治性消化道出血腹腔鏡探查的指征，筆者認(rèn)為與小腸出血的剖腹探查指征相似。鑒于患者創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)既是診斷方法，又是治療手段，可作為剖腹探查前的過渡治療方法，因此其探查指征略寬于剖腹探查術(shù)。結(jié)合文獻(xiàn)報道［10-11］，其指征為:(1)有兩次及以上便血，伴有貧血癥狀，本次再復(fù)發(fā)出血;(2)1次出血，量較大，經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡排除相應(yīng)病變，重點考慮下消化道出血;(3)多次便血合并腹痛;(4)便血合并其他疾病，如腸穿孔、腸梗阻、腹膜炎。

由于本研究病例數(shù)較少，研究結(jié)果僅為腹腔鏡技術(shù)處理難治性消化道出血優(yōu)勢的初步體現(xiàn)，尚無法全面闡述其臨床應(yīng)用價值。雖然腹腔鏡下定位小腸微小出血病灶尚存有困難，但畢竟難治性消化道出血病因中血管畸形僅占27.8%［12］，微小血管畸形更少見(本組2/24，占8.3%)。因此，我們有理由相信，隨著研究的逐步深入、腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及腹腔鏡設(shè)備的日益完善，腹腔鏡技術(shù)在小腸出血診治方面具有良好的應(yīng)用前景。

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