于曉天，魚海峰，蔣 超，張 楷，張 淼，張 云

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院，江蘇 宜興，214200)

微創(chuàng)外科是未來外科發(fā)展的重要方向，尤其近年 腹腔鏡技術在胃腸道疾病診治方面得到了長足發(fā)展。腹腔鏡手術在結直腸手術中的應用越來越廣泛，并得到廣泛接受。國外大量臨床隨機對照研究已明確證實腹腔鏡結直腸手術是安全、可行的，能達到與開腹手術相當?shù)哪[瘤根治性及較好的近期療效，且與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有術后康復快、切口小、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢［1-4］。與此同時，人們對術后美觀及疼痛輕的要求也越來越高。因此，在常規(guī)腹腔鏡手術的基礎上，單孔腹腔鏡技術逐漸發(fā)展，并迅速成為微創(chuàng)外科醫(yī)生共同關注的焦點［5-6］。由于單孔腹腔鏡技術開展時間不長，仍處于探索與發(fā)展初期，在結腸手術方面能否取得傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的療效，能否改善美容效果、減少手術創(chuàng)傷、減輕術后疼痛等，都值得商榷。因此，本研究收集對比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結腸切除術的相關文獻，通過Meta分析，評估單孔腹腔鏡結腸切除術的有效性及安全性，并探討其潛在優(yōu)勢與應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索 PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫2002年1月至2012年10月公開發(fā)表的對比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結腸切除術的臨床對照試驗，檢索主題詞包括:

“Single-incision laparoscopic”、“Conventional laparoscopic”、“Multiport laparoscopic”、“Colectomy”、“Complications”。檢索語種為英語，最后一次檢索時間為2012年10月30日。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 (1)研究內(nèi)容為對比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結腸切除術的文獻;(2)文獻中至少提供一項手術相關指標或并發(fā)癥對比的信息;(3)同一臨床實驗發(fā)表在多條文獻中時，取最近期發(fā)表或已完成實驗研究者;(4)檢索文獻語種為英語。

1.2.2 排除標準 (1)腹腔鏡或腹腔鏡輔助結腸切除術與開腹結腸切除術對比的研究;(2)病例報道、無法獲取全文的文獻，以及未將單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結腸切除術結果進行對比的文獻;(3)動物實驗研究;(4)非英語語種的文獻。

1.2.3 文獻質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取 所有納入的研究均按QUOROM聲明進行方法學質(zhì)量評價與篩選［7-8］，三位研究者獨立進行文獻檢索及數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括:文獻作者、年份、樣本量、干預措施、手術時間、術中出血量、中轉開腹/增加穿刺孔率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。有分歧的地方通過共同討論解決。

1.3 統(tǒng)計學處理 通過Review Manager 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗法，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結果，對分類變量，如中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發(fā)癥等，選擇相對危險度(relative risk，RR)表示合成結果;對于連續(xù)性變量，如手術時間、術中出血量、住院時間等，選擇均數(shù)差值(mean difference，MD)評估研究結果，僅包括提供標準差數(shù)據(jù)的研究被納入分析。如異質(zhì)性有限，選擇固定效應模型(fixed effect model);如異質(zhì)性明顯，選擇隨機效應模型(random effect model)。通過Z檢驗計算合并效應量，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。通過倒漏斗圖評估文獻的發(fā)表偏倚，方法是利用Egger線性回歸衡量。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 按檢索策略，共18篇常規(guī)腹腔鏡與單孔腹腔鏡結腸切除術對比的文獻被納入本項Meta分析［9-26］。其中包括2篇隨機對照研究［16，24］與 16 篇病例對照研究［9-15，17-23，25-26］，其中一項研究以海報的形式展示［15］。在納入研究的患者中，678例施行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結腸切除術，542例行單孔腹腔鏡結腸切除術，共1 220例患者。見表1。

表1 納入Meta分析研究的一般資料

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 Meta分析結果 兩種術式手術時間差異無統(tǒng)計學意義，合并均數(shù)差值(MD)為3.90(95%CI:-2.45 ～10.24，P=0.23，圖 1);術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義，合并相對危險度(RR)分別為1.67(95%CI:0.96～2.91，P=0.07，圖 2)、0.89(95%CI:0.69～1.14，P=0.36，圖3)。但單孔腹腔鏡組術中出血量及住院時間明顯優(yōu)于常規(guī)多孔腹腔鏡組，合并均數(shù)差值(MD)分別為-20.25(95%CI:-30.25 ～1.24，P=0.04，圖 4)與-0.38(95%CI:-0.63 ～-0.13，P=0.002，圖5)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 發(fā)表偏倚分析 通過倒漏斗圖評估文獻的發(fā)表偏倚，利用Egger線性回歸衡量。根據(jù)倒漏斗圖中散點分布情況，結果發(fā)現(xiàn)在手術時間、術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較的倒漏斗圖上散點基本呈對稱性分布，提示納入的研究無發(fā)表偏倚或發(fā)表偏倚較小;而術中出血量及住院時間比較的倒漏斗圖上散點呈現(xiàn)明顯的不對稱性，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚(圖6、圖7)。

圖1 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組手術時間比較的Meta分析

圖2 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組中轉開腹/增加穿刺孔率比較的Meta分析

圖3 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖4 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術中出血量比較的Meta分析

圖5 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時間比較的Meta分析

圖6 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術中出血量比較的倒漏斗圖

圖7 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時間比較的倒漏斗圖

3 討論

腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用已越來越廣泛，國內(nèi)外大量臨床研究已證實腹腔鏡與開腹結直腸手術具有相似的腫瘤根治性，較開腹手術具有出血少、患者創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1-4］，有些地區(qū)或醫(yī)院已將腹腔鏡手術作為治療結直腸疾病的首選術式。隨著腹腔鏡技術及手術經(jīng)驗的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，人們對微創(chuàng)的理解越來越深，對術后疼痛及美觀的要求也越來越高，在這樣的時代背景下，單孔腹腔鏡技術在不斷摸索及質(zhì)疑中應運而生。2008年Bucher等［27］開展首例單孔腹腔鏡右半結腸切除術至今已有4年余，盡管在這期間單孔腹腔鏡技術得到了迅猛發(fā)展，國外單孔腹腔鏡結腸手術，也取得了較好療效［19］，但目前仍處于初期探索階段，對于開展單孔腹腔鏡手術仍存有長期爭議。有學者認為，單孔腹腔鏡手術具有美觀、患者疼痛輕、康復更快等優(yōu)勢;也有學者認為，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術無明顯差異，但手術難度卻大大增加，能否達到傳統(tǒng)腹腔鏡手術的療效存有疑問［28］。因此，與常規(guī)多孔腹腔鏡結腸手術相比，單孔腹腔鏡結腸切除術是否安全、有效，在手術創(chuàng)傷、術后康復、術后疼痛及美觀等方面是否更具優(yōu)勢目前尚無定論。

本研究通過Meta分析的方法，共納入2篇隨機對照研究及16篇病例對照研究，通過對比兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，評估單孔腹腔鏡結腸切除術的有效性及安全性，同時探討其潛在優(yōu)勢及應用價值。本研究Meta分析結果顯示，兩種術式在手術時間、術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義;而單孔腹腔鏡結腸切除術術中出血量、住院時間明顯少于常規(guī)多孔腹腔鏡結腸切除術。根據(jù)這一結果，我們認為單孔腹腔鏡結腸切除術是安全、可行、有效的，與常規(guī)腹腔鏡手術具有相似的手術療效。同時，在手術創(chuàng)傷、術后康復等方面單孔腹腔鏡結腸切除術更具優(yōu)勢。盡管如此，我們?nèi)孕柚斏骺创@一結論。首先，從術中出血量及住院時間對比的倒漏斗圖中發(fā)現(xiàn)文獻存在發(fā)表偏倚，這與納入研究的文獻質(zhì)量有一定關聯(lián)。本項Meta分析中，僅2項研究是隨機對照試驗。盡管在缺少前瞻性隨機對照試驗時，Meta分析應用于高質(zhì)量的非隨機對照試驗仍是對已有結果做出綜合定量評價的有效方法［29］，但卻容易給研究結果本身帶來一定的發(fā)表偏倚。其次，一些研究中樣本量相對較小。此外，被納入的文獻中有的施行右半結腸切除術，有的施行左半結腸切除術，還有的行乙狀結腸切除術，這同樣會給分析結果帶來一定偏倚。以上這些偏倚因素也許正是本項Meta分析中倒漏斗圖出現(xiàn)不對稱的原因所在。

有學者報道了關于常規(guī)多孔腹腔鏡與單孔腹腔鏡結腸切除術對比的隨機對照研究，以探討單孔腹腔鏡結腸切除術在術后美觀、術后疼痛等方面的潛在優(yōu)勢［24］。研究中分別有25例患者被隨機分配到單孔組與常規(guī)多孔腹腔鏡組，并邀請麻醉科共同參與，更加規(guī)范地評估患者術后疼痛。結果表明，在等量鎮(zhèn)痛劑的條件下，施行單孔腹腔鏡結腸切除術的患者術后疼痛明顯輕于常規(guī)多孔腹腔鏡組。同時，單孔腹腔鏡組住院時間亦顯著短于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組，并推測住院時間的長短與術后疼痛程度可能有一定關聯(lián)。

本項Meta分析結果表明，對于具備豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言，單孔腹腔鏡結腸切除術安全、可行，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結腸切除術具有相似的手術療效，在手術創(chuàng)傷、術后康復、術后疼痛及美觀方面可能更具優(yōu)勢，單孔腹腔鏡技術在今后的發(fā) 展中具有廣闊的應用前景。

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