段文江，吳 宇，趙紅軍，高蘇寧，邱康寧

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的60% ～70%。對于高齡患者來說，這種骨折在1年內(nèi)的死亡率為15% ～20%［1］。隨著我國人口壽命的延長、老年人社會(huì)活動(dòng)增加，這種骨折形式的發(fā)生率也在逐漸增加。目前股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療已成為臨床共識(shí)。我院自2008年6月～2011年2月隨機(jī)分別采用防旋股骨髓內(nèi)釘(PFNA)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療108例老年股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組108例，男性48例，女性60例;年齡63～92歲，平均75.5歲。致傷原因:摔傷71例，道路交通傷37例。左側(cè)57例，右側(cè)51例。骨折按Evans-Jensen分型［2］:Ⅰa型10例，Ⅰb型16例;Ⅱa型26例，Ⅱb型32例;Ⅲ型14例;Ⅳ型10例。均為外傷閉合性骨折。其中10例合并有其他骨折，20例合并冠心病，12例合并糖尿病，8例合并有肺部疾病。X線片顯示均有不同程度的骨質(zhì)疏松。兩組患者的年齡、性別、并發(fā)癥和骨折類型無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

2 方法

2.1 術(shù)前處理 患者入院后給予患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)或皮膚牽引，拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片，測量頸干角和股骨髓腔粗細(xì)，以便準(zhǔn)備合適的DHS鋼板及PFNA釘。常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療(術(shù)前24h停用)，有并發(fā)癥者請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助進(jìn)行系統(tǒng)治療。正確評估患者對手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力。

2.2 PFNA組 神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素1次，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位內(nèi)收約15°。C臂X線機(jī)透視下縱向牽引復(fù)位，隨后在股骨大轉(zhuǎn)子上方做5cm切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm處進(jìn)導(dǎo)針，確定導(dǎo)針在髓腔后，空心鉆擴(kuò)孔，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，并將導(dǎo)針拔除，調(diào)節(jié)主釘深度及前傾角，置入螺紋導(dǎo)針。C臂確定導(dǎo)針位置良好，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，根據(jù)骨折和骨質(zhì)情況選擇靜力或動(dòng)力擰入遠(yuǎn)端固定螺釘。經(jīng)過C臂透視確定PFNA固定良好后安裝尾帽，術(shù)區(qū)沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，閉合切口。

2.3 DHS組 神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素1次，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位內(nèi)收。C臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，在患側(cè)大轉(zhuǎn)子下2～3cm處向下做股外側(cè)直切口，在股外側(cè)肌下間隙分離，充分暴露大轉(zhuǎn)子下方約8cm的股骨面，于股骨粗隆下2cm處往股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，保持135°頸干角和15°前傾角。C臂X線機(jī)確定導(dǎo)針位置良好，測量導(dǎo)針在股骨頸段的長度，鉆孔，攻絲(骨質(zhì)疏松明顯者不用攻絲);拔出導(dǎo)針，擰入合適長度的粗螺紋釘，釘尾與股骨外緣平;選用合適長度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干外側(cè)。對于不穩(wěn)定骨折，可在粗隆部加1枚拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)。隨后安裝尾帽，術(shù)區(qū)沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，閉合切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3d，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，并積極抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)給予氣壓泵及低分子肝素鈣預(yù)防血栓治療，其中伴隨并發(fā)癥者繼續(xù)原有控制治療24～48h拔除引流。PFNA組術(shù)后第2天坐起活動(dòng)，并早期行下肢肌肉主動(dòng)舒縮鍛煉;2周后在床上自行翻身，約4周后下地扶拐行走。DHS組術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長鍛煉，術(shù)后第3～4天可坐起，第6～8天在床上主動(dòng)伸屈膝及髖關(guān)節(jié)。穩(wěn)定骨折病人術(shù)后第4～5周扶拐下地，不穩(wěn)定骨折病人術(shù)后8～10周攝片見骨痂形成方可扶拐逐漸負(fù)重。

4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)評定 患者獲得9～18個(gè)月隨訪，多數(shù)患者均獲得骨性愈合。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、療效及骨折愈合時(shí)間等，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harri評分［3］標(biāo)準(zhǔn):即功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，畸形4分:總分100分，90～100分為優(yōu)秀，80～90為良，70～79為中，＜70分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)均錄入SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算各參數(shù)均值、標(biāo)準(zhǔn)誤，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較用q檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)校正，P＞0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較見表1。PFNA組較DHS組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后患肢負(fù)重早，骨折愈合快。

2 療效評定及并發(fā)癥情況見表2，典型病例見圖1～2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組療效評定及并發(fā)癥情況

圖1 患者男性，75歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。a.DHS固定術(shù)后X線片，內(nèi)固定滿意;b.術(shù)后10周出現(xiàn)內(nèi)固定切出、骨折移位;c.術(shù)后12周再次手術(shù)，給予全髖關(guān)節(jié)置換

圖2 患者男性，72歲，交通傷致右側(cè)股股轉(zhuǎn)子間骨折(31-A2型)。a.術(shù)前X線片;b、c.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后X線片

討 論

1 老年股骨粗隆骨折的研究現(xiàn)狀

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，多伴有骨質(zhì)疏松及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。以往在臨床工作中，我們多采用非手術(shù)治療方法，但長期臥床易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率高達(dá)15% ～20%。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展、圍手術(shù)期治療水平的逐年提高，股骨粗隆間骨折采用手術(shù)治療已成為廣大醫(yī)師的共識(shí)。

股骨粗隆間骨折治療關(guān)鍵是降低死亡率和減少髖內(nèi)翻畸形［4］。目前，此類骨折的手術(shù)方法有髓外和髓內(nèi)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)。前者以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表，后者以防旋股骨髓內(nèi)釘(PFNA)為代表。

2 兩種內(nèi)固定物的生物力學(xué)特點(diǎn)

DHS又稱Richard釘，屬于板式髓外固定系統(tǒng)，于1967年開始應(yīng)用于臨床，曾被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折的主要治療方法［5］。其鋼板近端套筒與鋼板結(jié)合部位抗彎力大，固定十分牢固，并具有較好的滑動(dòng)和加壓的功能，兼有靜動(dòng)兩性加壓作用，在對骨折端進(jìn)行收縮和加壓時(shí)，還能起到內(nèi)固定。而DHS滑動(dòng)釘與DHS鋼板的連接較為靈活，在冠狀面和矢狀面有一定的可調(diào)范圍，因此操作比較方便。但其手術(shù)切口大、術(shù)區(qū)暴露廣，出血較多，手術(shù)部位接近骨折部位，屬于半閉合復(fù)位手術(shù);其最突出的缺點(diǎn)就是缺乏一種有效的內(nèi)側(cè)支撐，抗扭轉(zhuǎn)力量差，尤其對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，鋼板的承受應(yīng)力加大，易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷、骨折移位等并發(fā)癥。多年臨床研究表明，DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折，并非不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想固定方法［6-7］。

PFNA是AO學(xué)會(huì)在PFN的基礎(chǔ)上研制的新一代髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，以螺旋刀片代替2枚螺釘，具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用。其相對于 DHS，優(yōu)勢明顯:(1)PFNA的負(fù)重軸更靠近髖關(guān)節(jié)，力臂較DHS顯著縮短，可將負(fù)荷直接傳至股骨干，增加固定強(qiáng)度和力學(xué)修復(fù)穩(wěn)定性。(2)PFNA是微創(chuàng)固定系統(tǒng)，無需對骨折端及軟組織剝離，保護(hù)了骨折端生物環(huán)境，體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，有利于骨折愈合，手術(shù)操作簡單，暴露時(shí)間短，無需擴(kuò)髓，避免內(nèi)在性失血的發(fā)生，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)螺旋刀片鎖定技術(shù)的設(shè)計(jì)，對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者尤為適用。PFNA的十字螺旋刀片能夠在打入中進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并可以填壓骨質(zhì)，其尖端的接觸面與骨質(zhì)形成了錨合力，因此能夠更加堅(jiān)強(qiáng)地給予股骨頭頸的固定。而刀片與主釘之間的特殊形態(tài)，還有效地限制了刀片的旋轉(zhuǎn)，使患者有更好支撐效果。同時(shí)，刀片的置入還不需要對患者進(jìn)行擴(kuò)髓，因此避免了骨量的流失。PFNA組術(shù)后隨訪，并發(fā)癥遠(yuǎn)少于DHS組，對比滿意。(4)主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完全后操作;此外主釘?shù)慕馄市?°外翻角設(shè)計(jì)，股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入方便，遠(yuǎn)端鎖定孔可靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，可早期下床活動(dòng)。(5)主釘加長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，使術(shù)中插入方便，同時(shí)可避免局部應(yīng)力的集中，減低斷釘和釘尖處再骨折的發(fā)生率。

3 應(yīng)用PFNA的注意事項(xiàng)

盡管PFNA有許多優(yōu)點(diǎn)，但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，仍不同程度地出現(xiàn)了內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻及骨折延遲愈合等手術(shù)并發(fā)癥［8-9］。故需注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，應(yīng)準(zhǔn)確測量股骨髓腔，選擇合適的髓內(nèi)釘:主釘過細(xì)可導(dǎo)致髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)擺動(dòng)，引起股骨切割，造成再次骨折;過粗導(dǎo)致插入困難或失敗。(2)術(shù)中使用牽引床，在C臂機(jī)輔助下盡可能使骨折復(fù)位滿意，便于術(shù)中微創(chuàng)操作，減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。(3)開口要準(zhǔn)確，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)、后側(cè)，嚴(yán)禁置于梨狀窩內(nèi)，否則髓內(nèi)釘偏內(nèi)側(cè);髓內(nèi)釘?shù)姆胖靡獪?zhǔn)確，髓內(nèi)釘偏內(nèi)側(cè)時(shí)，在擊入時(shí)可能會(huì)造成股骨距和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的骨折;偏外側(cè)擊入時(shí)阻力增加，會(huì)造成外側(cè)皮質(zhì)骨折。(4)螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3部位，側(cè)位在頸中線并在股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，此區(qū)域骨密度高，可增加刀片的把持力，減少切割，降低術(shù)后并發(fā)癥。(5)螺旋刀片在擊入后擰緊對骨折端有一定的加壓作用，如果骨折端分離較大，要適當(dāng)減少螺旋刀片的長度。此外螺旋刀片要一次性擊入，避免更改導(dǎo)致穩(wěn)定性降低。

綜上所述，PFNA較DHS設(shè)計(jì)更合理，體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的理念，無需骨折解剖復(fù)位，對骨折周圍暴露少，充分保護(hù)血運(yùn);操作簡單，創(chuàng)傷小，骨折固定牢靠，并發(fā)癥少，有利于早期功能鍛煉，是目前治療老年股骨粗隆骨折的理想方法。

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