王朝暉，何波涌，唐艷平，彭中財(cái)，趙快平，吳石華，謝仙勇，曾敏川

骨盆骨折系高能量損傷，早期死亡率約10%［1］。C型骨盆骨折是最嚴(yán)重的一種類型，骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥、坐骨上下支骨折，后環(huán)骶骨、髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離，系旋轉(zhuǎn)和垂直雙重不穩(wěn)定骨盆骨折，往往合并失血性休克及其他臟器損傷，有較高的死亡率及致殘率，臨床處理棘手。已往常采取牽引、骨盆懸吊等非手術(shù)治療，療效差，并發(fā)癥多，致殘率高。隨著對(duì)骨盆骨折研究的深入，近年來(lái)多主張手術(shù)干預(yù)重建骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定性［2］。2005年7月～2011年12月，我科對(duì)29例C型骨盆骨折采用前后環(huán)聯(lián)合重建固定治療，療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組29例，男性18例，女性11例;年齡18～61歲，平均41.5歲。致傷原因:墜落傷7例，道路交通傷19例，重物壓砸傷3例。合并損傷:肝破裂1例，后尿道損傷11例，直腸損傷2例，陰道損傷1例，會(huì)陰部撕裂傷4例，顱腦損傷9例，肋骨骨折血?dú)庑?例，四肢骨折8例，脊柱骨折脊髓損傷1例，腰骶叢神經(jīng)損傷2例;失血性休克13例。按Tile分型標(biāo)準(zhǔn)［3］均符合C型骨盆骨折:C1型14例，C2型11例，C3型4例。入院時(shí)間傷后2h～16d。

2 早期處理

入院后即按損害控制理念處理，早期給予抗休克并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助積極處理危及生命的合并傷。急診剖腹探查肝破裂修補(bǔ)1例，結(jié)腸造瘺2例，胸腔閉式引流6例，開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓2例，尿道損傷由泌尿外科會(huì)診留置導(dǎo)尿管引流。術(shù)前常規(guī)骨牽引，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，除輸液輸血擴(kuò)容糾休克外，予以骨盆捆綁固定或急診骨盆外固定器固定。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆前后位、骨盆入口、出口位X線片，行骨盆CT掃描及三維重建并測(cè)量骶髂螺釘理想釘?shù)绤?shù)以指導(dǎo)術(shù)中骶髂螺釘應(yīng)用。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3 手術(shù)方法

所有病例在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)禁忌證前提下，于傷后6～18d行骨盆前后環(huán)重建固定手術(shù)，根據(jù)骨折類型，選擇手術(shù)入路及固定方式。(1)骨盆前環(huán)重建固定方法:恥骨聯(lián)合分離或近恥骨聯(lián)合骨折者，采用恥骨聯(lián)合上弧形(Pfannenstiel)切口重建鋼板螺釘內(nèi)固定(9例);恥骨支骨折或合并髖臼、髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路(9例)或改良Stoppa入路(4例)重建鋼板螺釘內(nèi)固定;前環(huán)開(kāi)放性骨折、行結(jié)腸造瘺或合并傷嚴(yán)重手術(shù)耐受性差者，閉合復(fù)位前環(huán)骨折以骨盆外固定器固定(7例)。(2)骨盆后環(huán)重建固定方法:骶骨骨折/骶髂關(guān)節(jié)脫位，牽引下可復(fù)位者，采用C型臂X線機(jī)監(jiān)視下結(jié)合術(shù)前CT影像測(cè)量的理想釘?shù)绤?shù)經(jīng)皮骶髂螺釘固定(19例);骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位難復(fù)位或合并鄰近髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路以2塊重建鋼板行骶髂關(guān)節(jié)前方固定(10例)，同時(shí)延長(zhǎng)切口復(fù)位重建鋼板螺釘固定前環(huán)、髖臼和髂骨骨折。四肢脊柱骨折同期或分期處理。

4 術(shù)后處理

抗生素使用2～3d，24～48h后拔出引流管，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和靜力性肌收縮功能鍛煉，術(shù)后1周復(fù)查骨盆前后位、入口位和出口位X線片及CT，定期復(fù)查X線片，視骨折愈合情況決定扶拐下地負(fù)重行走時(shí)間。

5 術(shù)后評(píng)估

影像學(xué)評(píng)估參照Tornetta和Matta骨折移位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，測(cè)量術(shù)后X線片及CT掃描骨盆后環(huán)分離移位的最大距離，＜4mm優(yōu)，4～10mm良，10～20mm可，＞20mm差。功能評(píng)估參照Majeed評(píng)分系統(tǒng)［5］，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括輔助行走12分，步態(tài)12分，步行距離12分)，合計(jì)100分?！?5分優(yōu)，70～84分良，55～69分可，＜55分差。前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定組與前后環(huán)均鋼板螺釘固定組功能評(píng)估組間比較，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～38個(gè)月(平均14個(gè)月)，骨折無(wú)再移位，均骨性愈合。骨盆外形正常，發(fā)生切口淺表感染3例，經(jīng)換藥愈合;無(wú)靜脈栓塞、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。19例經(jīng)皮骶髂螺釘固定者為S1單螺釘固定，均一次性置釘成功，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。骨盆后環(huán)復(fù)位情況根據(jù)Tornetta和Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)20例，良6例，可3例;優(yōu)良率89.7%。功能評(píng)估參照Majeed評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)16例，良9例，可3例，差1例;優(yōu)良率86.2%，其中前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定組:優(yōu)10例，良7例，可1例，差1例;優(yōu)良率89.5%;前后環(huán)均鋼板螺釘固定組:優(yōu)6例，良2例，可2例;優(yōu)良率80.0%，兩組間療效比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.324)。2例術(shù)前合并腰骶叢損傷的患者術(shù)后3～6個(gè)月會(huì)陰部觸痛覺(jué)及肛門括約肌肌力較術(shù)前明顯改善，1例合并脊髓損傷者功能改善不明顯，功能評(píng)估差。典型病例見(jiàn)圖1～2。

圖1 患者男性，50歲，C1型骨盆骨折，前環(huán)以外固定器和鋼板螺釘固定，后環(huán)經(jīng)皮骶髂螺釘固定

圖2 患者女性，31歲，C1型骨盆骨折，前環(huán)以鋼板螺釘固定，后環(huán)雙鋼板螺釘固定

討 論

1 損害控制理念的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代，損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)概念發(fā)展起來(lái)，早期對(duì)骨折行初始、快速、暫時(shí)的固定，控制污染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期確定性手術(shù)，以提高嚴(yán)重多發(fā)傷的救治成功率［6］。Pape等［7］建議將合并骨折的多發(fā)傷患者中穩(wěn)定型按早期完全治療(early total care，ETC);不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型按DCO方法治療;邊界型經(jīng)處理后病情穩(wěn)定按ETC處理;情況仍不穩(wěn)定者按DCO原則治療。C型骨盆骨折系高能量損傷，往往合并顱腦、胸腹腔臟器、泌尿系統(tǒng)、四肢脊柱等損傷，常見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，本組達(dá)44.8%;經(jīng)早期輸血輸液擴(kuò)容，骨盆捆綁固定或急診骨盆外固定器固定，會(huì)陰部創(chuàng)口無(wú)菌紗條填塞止血，相關(guān)科室協(xié)助處理危及生命的合并傷后，本組患者全部搶救成功;骨折確定性治療后，療效優(yōu)良率達(dá)86.2%。我們認(rèn)為對(duì)C型骨盆骨折患者，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并顱腦、胸腹等危及生命損傷者，應(yīng)用DCO的策略可以明顯降低患者的病死率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率。目前認(rèn)為確定性內(nèi)固定治療的最安全窗口期是傷后6～14d，此時(shí)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)已處消退期，妨礙骨折復(fù)位的骨痂尚未形成［8］。

2 術(shù)前CT平掃三維重建臨床意義

骨盆是一個(gè)形態(tài)復(fù)雜的幾何體，傳統(tǒng)X線骨盆前后位、入口位及出口位片只能顯示相互疊加的骨結(jié)構(gòu)平面影像，投照方向單一性限制了復(fù)雜骨折移位及脫位程度的整體性判斷。CT掃描及三維重建在評(píng)估骨盆環(huán)骨折方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性，既能精確顯示細(xì)微骨折情況，又能以直觀的接近大體解剖形式顯示骨盆骨折全貌，方便骨科醫(yī)生明確復(fù)雜骨折的類型和空間移位情況，為手術(shù)方案的制定提供直觀可靠的依據(jù)。術(shù)前可在系統(tǒng)自帶軟件的幫助下模擬骨折復(fù)位，預(yù)彎鋼板的角度和放置鋼板及螺釘?shù)奈恢煤头较?。術(shù)中參照術(shù)前的設(shè)計(jì)可使復(fù)位更準(zhǔn)確，固定更加合理可靠，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。Berg等［9］比較研究骨盆X線片和CT發(fā)現(xiàn)，骨盆正位片對(duì)骶髂關(guān)節(jié)和整個(gè)骨盆損傷的漏診率分別為47%和34%。CT評(píng)估后環(huán)損傷的相對(duì)敏感性為93%，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)整個(gè)骨盆損傷診斷的敏感性為96%。李明等［10］研究發(fā)現(xiàn)單純正位CR片后環(huán)骨折漏診率11%，螺旋CT 4個(gè)面重建同時(shí)應(yīng)用確診率100%，認(rèn)為在診斷不清或無(wú)法確定是否存在骨盆后方損傷的情況下，后環(huán)橫斷面、冠狀面、矢狀面和骶骨曲面4個(gè)面的螺旋CT重建同時(shí)應(yīng)用，可作為目前診斷骨盆后環(huán)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著螺旋CT在骨盆損傷中的應(yīng)用推廣，經(jīng)皮內(nèi)固定骨盆環(huán)骨折和髖臼骨折逐漸成為微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)［11］。

3 手術(shù)入路及固定方式的選擇

對(duì)于C型骨盆骨折，我們認(rèn)為后環(huán)應(yīng)力爭(zhēng)解剖復(fù)位，如后環(huán)易于復(fù)位則先固定后環(huán)，再固定前環(huán)，反之先處理前環(huán)以便于后環(huán)復(fù)位固定。后環(huán)損傷采用前方髂腹股溝入路鋼板螺釘重建固定可直視下復(fù)位，易于解剖復(fù)位，但其生物力學(xué)強(qiáng)度不理想，我們均采用2塊鋼板成角固定，且注意增加螺釘在骶骨或髂骨內(nèi)長(zhǎng)度，提高其把持力來(lái)加強(qiáng)后環(huán)固定強(qiáng)度。由于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)毗鄰神經(jīng)，可操作區(qū)有限，螺釘也有可能傷及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大，出血多，且骶骨縱型骨折時(shí)也不適宜前路鋼板螺釘重建固定，我們認(rèn)為骶髂復(fù)合體損傷能牽引復(fù)位者，首先考慮經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。Matta和Tornetta［4］通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定是一種中心性固定，其固定強(qiáng)度超過(guò)鋼板螺釘內(nèi)固定，臨床應(yīng)用取得良好療效。我們應(yīng)用19例，微創(chuàng)、療效滿意，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，認(rèn)為如果術(shù)前牽引復(fù)位良好，加上術(shù)中清晰的透視影像輔助，手術(shù)安全性及成功率很高，但前提條件是骨折、脫位能閉合復(fù)位成功。一般認(rèn)為受傷后5d內(nèi)閉合復(fù)位可能性較大，超過(guò)1周則較為困難。本組1例傷后17d亦閉合復(fù)位成功，但傷后一直予以骨牽引維持。我們認(rèn)為術(shù)前大重量下肢牽引是利于術(shù)中移位骶髂復(fù)合體損傷閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘固定成功的有效手段，對(duì)牽引不能復(fù)位或復(fù)位不理想者，應(yīng)果斷采用前方髂腹股溝入路復(fù)位鋼板螺釘固定。

骨盆前環(huán)損傷中高位恥骨支骨折、雙側(cè)恥骨支骨折或合并髖臼、髂骨骨折者，采用髂腹股溝入路或改良Stoppa入路重建鋼板螺釘內(nèi)固定。髂腹股溝入路暴露范圍較大，臨床應(yīng)用范圍廣，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)操作復(fù)雜繁瑣，且易損傷股神經(jīng)血管等重要組織，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折，常需采用雙側(cè)髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)，既加重了患者損傷，又增加了手術(shù)難度。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路則不需分離顯露股動(dòng)靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，幾乎可顯露整個(gè)骨盆環(huán)［12］。我們應(yīng)用也發(fā)現(xiàn)不僅切口小、損傷輕、解剖清晰，而且操作方便簡(jiǎn)單，不易損傷重要組織，鋼板塑形容易，骨折復(fù)位固定方便，顯露廣，既能處理復(fù)雜前環(huán)損傷，又能從前方直視復(fù)位后環(huán)損傷從而行經(jīng)皮骶髂螺釘固定［13］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)改良Stoppa入路在骨盆、髖臼骨折治療方面療效好，大有取代髂腹股溝入路的趨勢(shì)［14-15］。恥骨聯(lián)合分離或近恥骨聯(lián)合骨折者，我們采用恥骨聯(lián)合上弧形(Pfannenstiel)切口以重建鋼板螺釘內(nèi)固定;前環(huán)開(kāi)放性骨折或合并傷嚴(yán)重手術(shù)耐受性差者，采取閉合復(fù)位前環(huán)骨折以骨盆外固定器固定，盡管難以達(dá)到開(kāi)放復(fù)位效果，但操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，且療效滿意，亦不失為一種有效的方法。本組術(shù)后功能評(píng)估優(yōu)良率86.2%，前環(huán)鋼板螺釘/外固器+后環(huán)骶髂螺釘固定與前后環(huán)均鋼板螺釘固定均獲滿意療效，兩組間比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［16］。

4 術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)死亡冠的處理:髂腹股溝入路或Pfannenstiel切口較難顯露死亡冠，應(yīng)盡可能骨膜下剝離減少對(duì)其損傷，而改良Stoppa入路能清晰顯露處理死亡冠，減少術(shù)中難以控制性出血的可能，對(duì)于動(dòng)脈型者我們予以結(jié)扎，靜脈型者電凝處理。(2)髖臼周圍螺釘置入的安全性:我們發(fā)現(xiàn)沿小骨盆緣以髂恥隆起為解剖標(biāo)志是防止螺釘進(jìn)入髖臼的理想方法，在其內(nèi)外各留2孔且偏離髖臼方向置釘是安全的，可以減少術(shù)中透視次數(shù)。(3)術(shù)中透視下?tīng)恳诀年P(guān)節(jié)復(fù)位后可以1～2枚克氏針臨時(shí)固定，導(dǎo)針進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)反復(fù)作正位、出口位和入口位透視，觀察導(dǎo)針位置，切忌一次性全部進(jìn)入，確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，再用空心鉆擴(kuò)大釘?shù)溃瑪Q入螺釘，以減少血管神經(jīng)損傷的可能性。(4)根據(jù)手術(shù)入路及骨折情況進(jìn)行備血，非微創(chuàng)手術(shù)800～2 000ml，估計(jì)出血量超過(guò)900ml者也可采用術(shù)中失血洗滌紅細(xì)胞式自體血回輸。Ponsen等［17］應(yīng)用 16 例，平均回輸 750ml，我們應(yīng)用5例，平均回輸約550ml，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，既緩解了血源緊張的問(wèn)題，又避免輸血相關(guān)疾病的發(fā)生，推薦使用。

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