王建柏，高勁謀，胡 平

心臟穿透傷是城市打架斗毆致死的首要死因，隨著近年來醫(yī)療服務(wù)體系的逐步完善，以及強(qiáng)調(diào)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷者，越來越多的危重傷員能及時(shí)送達(dá)急診室，創(chuàng)傷急救醫(yī)師將面臨更加紛繁復(fù)雜的救治考驗(yàn)。筆者收集本院2005年2月～2011年9月心臟穿透傷23例，總結(jié)分析如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。從中收集2005年2月～2011年9月收治的心臟穿透傷23例，其中男性20例，女性3例;年齡16～52歲，平均(21±2.2)歲。致傷原因:刃器傷21例，鋼管穿透1例，細(xì)針刺入1例。ISS 9～75分，平均28.4分。除1例傷后5周入院外，余例院前時(shí)間10min～3h，平均44.3min。致心臟傷入口位置見表1，心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)(鎖骨下、肋弓上，雙側(cè)為鎖骨中線內(nèi)的區(qū)域)入口21例(91.3%)。心臟損傷部位見表2。

2 臨床表現(xiàn)及分型

入院時(shí)休克15例(65.2%)，其中4例血壓測不到，2例心臟停搏。血?dú)庑?1例，其中雙側(cè)5例。術(shù)前CT掃描10例(4例示心包積血，1例心包積氣，10例血?dú)庑?，術(shù)前超聲檢查4例，均有陽性發(fā)現(xiàn)。心包內(nèi)積血量100～660ml，平均275.6ml。心臟穿透傷的臨床分型見表3。

表1 致心臟傷體表入口部位

表2 心臟傷口部位

表3 心臟損傷分型

3 治療

22例剖胸心臟修補(bǔ)，其中急診室剖胸(emergency room thoracotomy，ERT)2例。15例(65.2%)術(shù)前輸液量＜1 000ml，1例行術(shù)前心包穿刺為陰性，胸腔引流6例。左前外側(cè)切口15例，左后外側(cè)切口1例，右前外側(cè)切口4例，胸骨正中劈開1例，橫斷胸骨雙側(cè)切口1例。手術(shù)主要方式是控制出血，解除心臟壓塞，膈神經(jīng)后開窗引流。院內(nèi)術(shù)前時(shí)間10min～3h，平均24.3min。有心臟搏動(dòng)者，術(shù)中用手指通過心包裂口探查心肌損傷，堵住心肌裂口后再縱行敞開心包，用絲線或prolene線縫合，心房裂口用心耳鉗或無損傷血管鉗鉗閉，連續(xù)縫合或直接結(jié)扎切除;心臟停搏者2例，先敞開心包，“U”形縫合后控制出血立即心臟按壓，復(fù)跳再做確切縫合;因傷口緊鄰冠狀動(dòng)脈，做冠狀動(dòng)脈下潛行褥式縫合2例。另行肺修補(bǔ)8例、膈肌修補(bǔ)3例、肋間動(dòng)脈結(jié)扎5例、胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎4例;剖腹術(shù)4例，包括肝修補(bǔ)2例、胃修補(bǔ)1例、腸系膜修補(bǔ)1例。自體回輸血17例，回輸血量200～1 100ml，平均854.4ml。術(shù)后2周常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖或CT掃描復(fù)查。

結(jié) 果

本組治愈20例(87.0%)，死亡3例(13.0%)，死因?yàn)槭а孕菘?例(均為多發(fā)傷)，另1例死于急性心臟壓塞延誤診斷未及手術(shù)。并發(fā)凝固性血胸及切口感染各1例，分別經(jīng)凝固性血胸清除術(shù)及換藥治愈。存活病例住院時(shí)間7～34d，平均12.5d。

討 論

1 臨床分型

穿透性胸部損傷是常見的臨床急重癥，如何及時(shí)準(zhǔn)確的診斷有無心臟損傷常常是創(chuàng)傷急救醫(yī)生面臨的考驗(yàn)。任何部位的胸部穿透傷均可能引起心臟損傷，“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)”內(nèi)的傷口對(duì)診斷更具有價(jià)值［1］。本組胸壁入口位于此區(qū)21例(91.3%)。根據(jù)入院時(shí)有無心臟壓塞和(或)失血性休克，Gao等［2］將本病分為4型:Ⅰ型為心臟壓塞型(心包裂口較小，患者心臟壓塞表現(xiàn)明顯);Ⅱ型為失血性休克型(心包裂口較大，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重休克伴大量血胸);Ⅲ型為混合型(心臟壓塞和失血性休克同時(shí)存在);Ⅳ型為隱匿型(診斷較為困難，應(yīng)結(jié)合超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、CT掃描等輔助檢查甚至剖胸探查時(shí)發(fā)現(xiàn))。本組分型如表3。Ⅱ型是致死主要類型，本組3例死亡，其中2例死于失血性休克。Asensio等［3］亦報(bào)告心臟壓塞死亡率27%，而非心臟壓塞死亡率為89%。

2 術(shù)前策略探討

恰當(dāng)?shù)男g(shù)前處理策略尤為重要。能送入醫(yī)院的心臟穿透傷患者多因自身因素致出血已止或緩解。此因素包括低血壓狀態(tài)、凝血塊形成、心臟壓塞或凝固性血胸對(duì)心包裂口形成壓迫等。筆者認(rèn)為在手術(shù)控制出血前打破此平衡的措施為非明智之舉，并提出以下3點(diǎn)術(shù)前處理策略:(1)不主張術(shù)前大量快速輸液。心臟壓塞時(shí)大量快速輸液非但不能增加心排量，反而可能因心內(nèi)壓增高使已形成的凝血塊脫落而導(dǎo)致致命大出血。本組1例入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，40min內(nèi)建立2條靜脈通道，輸入液體約1 200ml，生命體征突發(fā)惡化，緊急剖胸手術(shù)發(fā)現(xiàn)右心室裂傷，胸腔積血3 100ml。足量輸血補(bǔ)液應(yīng)在手術(shù)控制出血后迅速進(jìn)行，術(shù)前輸液維持收縮壓80mmHg即可，以保證心腦有效血供。低壓復(fù)蘇(hypotensive resuscitation)已被證實(shí)能提高救治存活率和改善復(fù)蘇效果［4-5］。(2)不主張術(shù)前心包穿刺。雖有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前心包穿刺抽液有利于改善血流動(dòng)力學(xué)以贏得手術(shù)時(shí)機(jī)。筆者持不同觀點(diǎn)，穿透性心臟損傷出血迅速，在心包內(nèi)易成凝血塊，穿刺假陰性率高，胡敏等［1］報(bào)告假陰性率為37.5%。即使穿刺成功，還可能因心包減壓而導(dǎo)致本已停止的出血再次發(fā)生，斷送手術(shù)時(shí)機(jī);再者穿刺本身并不是萬無一失的措施，可能引發(fā)心臟壓塞，冠狀動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重心律失常等誤操作。適度的心臟壓塞能暫時(shí)堵住心臟破口出血，為手術(shù)贏得時(shí)間。(3)不主張術(shù)前胸腔引流。胸腔引流是穿透性胸傷的常規(guī)操作措施，但有心臟損傷時(shí)，此措施可能是致命的。本組1例左胸穿透傷患者，入院CT掃描示中量血胸，在安放胸腔引流過程中突發(fā)心臟驟停，緊急剖胸發(fā)現(xiàn)急性心臟壓塞，心包積血500ml，行右心室修補(bǔ)后幸存。心臟穿透傷時(shí)，往往大量快速出血至胸腔而成凝固性血胸，凝血塊有利于阻止心臟破口繼續(xù)出血，安放胸腔引流可因胸腔內(nèi)壓的驟然改變導(dǎo)致凝血塊脫落而再發(fā)出血，且造成延誤及時(shí)手術(shù)。為預(yù)防全麻所致張力性氣胸，可在機(jī)械通氣前揭開覆蓋在胸壁傷口的油紗即可。

3 果斷剖胸探查

穿透性心臟傷均應(yīng)手術(shù)修復(fù)，延遲或漏診會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組2例胸部穿透傷患者，分別于傷后2d和7d起床活動(dòng)時(shí)突發(fā)心臟驟停，前者緊急剖胸發(fā)現(xiàn)心肌裂傷伴急性心臟壓塞，手術(shù)獲救。另1例誤診未手術(shù)，尸檢發(fā)現(xiàn)心包裂傷，心包積血150ml伴凝血塊形成，教訓(xùn)發(fā)人深省。對(duì)“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)”的胸部穿透傷，寧可積極剖胸探查，延遲或漏診的危害遠(yuǎn)大于一次陰性的剖胸探查［2，6］。對(duì)于穿透傷心臟損傷的瀕死病例，亦不應(yīng)該放棄搶救，已有較多文獻(xiàn)報(bào)告。本組入院時(shí)血壓不能測得4例，經(jīng)手術(shù)獲救2例。急診室剖胸對(duì)穿透傷的搶救效果得到公認(rèn)［7］。本組2例入院時(shí)心臟停搏行急診室剖胸，1例成功。加強(qiáng)急診室設(shè)施和重視創(chuàng)傷急救人員培訓(xùn)，將進(jìn)一步提高心臟穿透傷的院內(nèi)搶救成功率。緊急剖胸不必拘泥設(shè)備要求及術(shù)區(qū)消毒［6］。企圖用液體復(fù)蘇或正性肌力藥物來升高血壓以耐受麻醉和手術(shù)的作法只會(huì)葬送更多手術(shù)時(shí)機(jī)。

4 術(shù)中操作要點(diǎn)

前外側(cè)切口才可以處理大多數(shù)心臟穿透傷，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血來自后方，應(yīng)毫不猶豫改變體位延長切口致后外側(cè)。對(duì)有心跳的患者，進(jìn)入胸腔后不要急于敞開心包，否則可能因心臟壓塞突然解除而出血迅猛致心臟停搏。應(yīng)用手指通過心包堵住心臟破口初步控制出血，再縱行剪開心包，用prolene線縫合心臟破口，若破口較大，應(yīng)先從破口中間作大的“U”型縫合控制出血，再用prolene線作仔細(xì)止血。縫合時(shí)心臟表面滴利多卡因降低應(yīng)激性，注意勿穿透心內(nèi)膜，縫合時(shí)觀察心電監(jiān)測，若有心律改變，應(yīng)調(diào)整縫合。對(duì)心臟停搏者，先迅速充分敞開心包腔，用“U”型縫合心臟破口控制出血，可暫不結(jié)扎，或用Foler尿管插入破口鼓脹氣囊后立即行心臟按壓，待心臟復(fù)跳數(shù)分鐘后再做確切止血。心腔空虛者可用小號(hào)尿管從心耳插入快速輸液，同時(shí)作胸主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷。心臟修補(bǔ)后常規(guī)膈神經(jīng)后開窗引流。筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)中胸腔血自體回輸，可節(jié)約社會(huì)資源及盡可能減少輸異體血并發(fā)癥。本組自體血回輸17例，回輸血量平均854.4ml。自血回輸可快速、安全、有效地補(bǔ)充血容量［8］。當(dāng)今血源越來越緊缺，自體血回輸尤顯重要。

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