肖云華，楊 藝△，呂富榮，包長(zhǎng)斌，盛 波

（1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016）

顱腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）常發(fā)生于顱內(nèi)，如腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈畸形等，頭皮血管畸形較顱內(nèi)血管畸形發(fā)病率低，而發(fā)生于頭皮的巨大動(dòng)靜脈畸形較為罕見(jiàn)［1］，國(guó)內(nèi)還僅是個(gè)案報(bào)道。頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形常合并動(dòng)靜脈瘺。術(shù)前明確診斷對(duì)于手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義。以往影像學(xué)檢查多局限于數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），隨著多排螺旋CT的發(fā)展和后處理工作站的廣泛應(yīng)用，作者收集5例運(yùn)用CT血管成像技術(shù)確診頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形，旨在探討CT血管造影（CT angiography，CTA）在其診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月至2011年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科行頭頸部CTA檢查確診的頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形5例患者資料，年齡19～53歲，男3例，女2例，以頭皮包塊進(jìn)行性增大和顱內(nèi)血管雜音就診。

1.2 成像設(shè)備及方法 采用GE Light Speed 64層螺旋CT，使用雙能量同步掃描技術(shù)［2］，先行平掃，再行CTA容積掃描的動(dòng)靜脈同期顯示全腦血管造影。掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流250～300mA；球管轉(zhuǎn)速0.4s／r，螺距0.531／0.969，矩陣512×512，視野18～24cm，掃描層厚5mm，重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯370，造影劑用量60～80 mL，生理鹽水20～30mL，注射速度4mL／s。用20mL造影劑，15mL生理鹽水做小劑量團(tuán)注測(cè)試分析，以鞍上池層面行同層動(dòng)態(tài)掃描，得到血管強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線來(lái)確定個(gè)體化的掃描延遲時(shí)間。掃描范圍頭頸部從主動(dòng)脈弓水平到顱頂，兩次掃描范圍完全一致，掃描方向自顱底向顱頂掃描，掃描前先固定好患者的頭部，并向患者說(shuō)明檢查時(shí)保持頭部靜止不動(dòng)的重要性。

1.3 圖像處理 將重建圖像傳至GE AW4.2后處理工作站。采取兩種方法：（1）直接利用增強(qiáng)數(shù)據(jù)運(yùn)用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面成像（multiplaner rendering，MPR），VR、MPR后處理方法顯示血管為常規(guī)CTA。（2）應(yīng)用Add／Sub軟件將增強(qiáng)數(shù)據(jù)減去平掃數(shù)據(jù)，獲得只剩下血管圖像的數(shù)據(jù)，運(yùn)用 VR、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、MPR等后處理方法顯示血管影像為減影CTA。

2 結(jié) 果

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對(duì)5例頭頸部CTA圖像進(jìn)行觀察分析，診斷為頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形3例，頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)靜脈瘺1例，頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形合并頭皮-顱骨-腦膜動(dòng)靜脈瘺1例。CT平掃示頭皮團(tuán)塊狀軟組織影增厚。增強(qiáng)掃描后其內(nèi)可見(jiàn)條狀或蚯蚓狀迂曲強(qiáng)化的血管影，有粗大的供血?jiǎng)用}（頸外動(dòng)脈及其分支等）及引流靜脈（頸外靜脈及其分支等）。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常改變。病例1除顯示頭皮畸形血管外，在竇匯區(qū)見(jiàn)顱骨內(nèi)增多扭曲血管與竇匯相連，雙側(cè)小腦幕竇顯示，直竇頂形態(tài)飽滿，直竇頂部與上矢狀竇間見(jiàn)細(xì)小大腦鐮狀靜脈影相連，見(jiàn)圖1A～I(xiàn)。病例2除顯示頭皮畸形血管外，存在動(dòng)靜脈瘺及左側(cè)橫竇發(fā)育細(xì)小的變異，見(jiàn)圖2A～F。

圖1 病例1頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形CTA圖像

圖2 病例2頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形CTA圖像

3 討 論

顱腦動(dòng)靜脈畸形是由胚胎期腦血管胚芽演化而來(lái)的一團(tuán)異常血管團(tuán)所構(gòu)成，屬先天性血管發(fā)育異常。胚胎早期腦血管的發(fā)育分為5期，第3期即分層期的發(fā)育障礙決定動(dòng)靜脈畸形位于頭皮、硬腦膜或是軟腦膜及腦內(nèi)［3］。頭皮動(dòng)靜脈畸形是發(fā)生于頭皮淺表處的腦動(dòng)靜脈畸形，是在胚胎早期中胚葉的腦血管母細(xì)胞被分化的過(guò)程中，因發(fā)育受到障礙而產(chǎn)生動(dòng)靜脈直接交通的血管網(wǎng)發(fā)展而來(lái)，位于頭皮皮下組織內(nèi)，由動(dòng)脈與靜脈直接吻合，兩者間無(wú)毛細(xì)血管床，血管顯著擴(kuò)張迂曲，相互纏繞成團(tuán)狀，構(gòu)成比較特殊的蔓藤狀或蚯蚓狀的突起，形成頭皮下突起的搏動(dòng)性包塊，供血?jiǎng)用}和引流靜脈常為頭皮的供應(yīng)動(dòng)脈和回流靜脈［1］。頭皮動(dòng)靜脈畸形發(fā)生部位的順序?yàn)轱D部、額部和枕部，臨床表現(xiàn)主要為頭皮下搏動(dòng)性腫物，部分可自覺(jué)有顱內(nèi)雜音、頭痛、耳鳴及腫物破潰出血等。巨大的血管畸形會(huì)引起高心輸出量性心力衰竭。

頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形合并頭皮-顱骨-腦膜動(dòng)靜脈瘺是顱腦十分罕見(jiàn)的血管性畸形病變。腦膜腦動(dòng)靜脈瘺大部分為先天性病變，常見(jiàn)到與腦血管溝通，有時(shí)由創(chuàng)傷所致，有些病例可由栓子形成。腦膜腦動(dòng)靜脈畸形病變部位在靜脈竇和腦膜靜脈，皮層動(dòng)脈參與供血，血管結(jié)構(gòu)改變是動(dòng)靜脈短路。而血管畸形血管結(jié)構(gòu)改變是有畸形血管團(tuán)。

本組病例顯示頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形相伴顱內(nèi)靜脈竇的發(fā)育變異。1例顯示畸形同時(shí)，竇匯、直竇及小腦幕竇亦有變化。另1例左側(cè)橫竇發(fā)育細(xì)小變異。所以，在發(fā)現(xiàn)頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形時(shí)也應(yīng)觀察顱內(nèi)動(dòng)靜脈血管的情況，更有助于判定病變的范圍。

快速發(fā)展的MSCT為無(wú)創(chuàng)性血管成像提供了可能，優(yōu)越的CT三維成像軟件使任意角度的血管成像成為現(xiàn)實(shí)。MSCT常用的三維成像后處理技術(shù)主要有：VR、MIP、MPR。MPR可獲得任意層面的冠狀、矢狀、軸面和斜面的二維圖像，從多個(gè)角度進(jìn)行觀察，并可判斷血管與周圍組織的關(guān)系；MIP的灰度值反映血管的CT值，對(duì)末梢血管細(xì)節(jié)較清楚，可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察血管走行和解剖關(guān)系，但其立體感差，不能反映血管的真實(shí)走行。減影后的MIP圖像直觀、清晰，顯示血管的效果和DSA相似，尤其是反MIP圖像。VR顯示血管間的關(guān)系比MIP更精確，它保留了原始二維圖像的全部信息，能同時(shí)顯示空間結(jié)構(gòu)和密度信息，還可采用不同的灰階或偽彩顯示三維空間結(jié)構(gòu)，常規(guī)VR圖像顯示頭皮巨大血管畸形真實(shí)、完整，充分體現(xiàn)病變與顱骨的關(guān)系。減影后VR圖像立體感強(qiáng)，顯示血管完整，可以一目了然看到顱外與顱內(nèi)血管的關(guān)系。頭顱血管復(fù)雜，有時(shí)需要顯示局部血管的影像，利用后處理工作站切割軟件實(shí)施切割并結(jié)合相應(yīng)的體位變換能夠清楚顯示局部血管的形態(tài)［4-7］。切除骨膜上的異常血管是治療和預(yù)防頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在［8］，故在診斷過(guò)程中，仔細(xì)區(qū)分畸形血管的走形及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)治療和預(yù)防本病復(fù)發(fā)有重要意義，CTA對(duì)此有明顯優(yōu)勢(shì)。本文利用VR、MIP、MPR技術(shù)，結(jié)合切割軟件運(yùn)用，不但清楚顯示了頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形的影像，并且對(duì)其周圍組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)大小及病理變化都有清楚直觀的顯示。

頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形屬于罕見(jiàn)病例［8-10］，作者仔細(xì)檢索國(guó)內(nèi)主要生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)于頭皮巨大動(dòng)靜脈畸形均為個(gè)案報(bào)道，尚未見(jiàn)成組病例報(bào)道。本組病例雖然只有5例，但通過(guò)以上分析，作者認(rèn)為CTA三維重建對(duì)于顱腦血管病變的部位、形態(tài)及程度可提供更詳盡的資料。能顯示動(dòng)靜脈畸形的3種組成部分的空間關(guān)系及與顱骨結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，在頭皮動(dòng)靜脈畸形的篩查、診斷方面具有很高的診斷價(jià)值，能夠替代常規(guī)DSA檢查。

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