袁 靜，査 艷，何 珊，沈 燕，胡 英，謝 瑩，熊鴻燕

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，重慶 400038；2.貴州省人民醫(yī)院腎臟泌尿疾病研究所，貴陽(yáng) 550002）

我國(guó)慢性腎臟?。–KD）橫斷面調(diào)查研究顯示，CKD總患病率已達(dá)10.8%，患者約1.2億［1］。CKD已成為影響我國(guó)人群的重要健康問題。隨著終末期腎病（ESRD）患病率的增加，給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指當(dāng)人們患病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度［2］。因此也給醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。在我國(guó)每年100萬(wàn)人中新發(fā)ESRD患者96～100例，每年大約新增12萬(wàn)ESRD患者。每年新增的ESRD患者需要的醫(yī)療費(fèi)用100多億元，且隨著ESRD患病率的增加，醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)持續(xù)上升［3-4］，這給尿毒癥患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的壓力。了解和掌握本地區(qū)尿毒癥的治療現(xiàn)狀，促進(jìn)透析治療規(guī)范化及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)于在醫(yī)療實(shí)踐中制定相應(yīng)的防治策略至關(guān)重要，同時(shí)也能更加合理安排配置衛(wèi)生資源［5］。本研究通過(guò)對(duì)血液透析患者醫(yī)療保障模式的調(diào)查，分析血液透析患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，了解各種醫(yī)療保障形式對(duì)透析質(zhì)量的影響，以期對(duì)本市的血透醫(yī)療保險(xiǎn)模式和醫(yī)療貧困救助提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011～2012年貴陽(yáng)市12個(gè)血液凈化中心接受維持規(guī)律血液透析治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：2011～2012年度在血液透析中心維持規(guī)律血液凈化大于或等于3個(gè)月的CKDⅤ期患者［即腎小球?yàn)V過(guò)率小于15mL·min-1·（1.73m2）-1］，不限定年齡和性別，不限定原發(fā)腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎衰竭；（2）資料缺失（即問卷內(nèi)容資料空缺）超過(guò)20%者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集和記錄 采用問卷調(diào)查、查閱病歷及與主管醫(yī)師、患者家屬溝通等方法采集信息。主要涉及患者一般特征信息（年齡、性別、民族、身高、體質(zhì)量）、臨床特征信息（原發(fā)疾病、透析齡、透析頻率、每周透析時(shí)間、透析方式、透析充分性等），并發(fā)癥和治療現(xiàn)狀（腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性貧血等）及血透醫(yī)療保障模式、次均血透自付醫(yī)療費(fèi)用、腎病藥品報(bào)銷比例、家庭人均年度收入、醫(yī)療開銷對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響狀況等。

1.2.2 質(zhì)量控制 為確保研究的準(zhǔn)確真實(shí)，培訓(xùn)固定4名腎臟?？漆t(yī)師到貴陽(yáng)市12個(gè)血液透析中心收集資料；在調(diào)查過(guò)程中，對(duì)于調(diào)查表進(jìn)行隨機(jī)抽查的回訪復(fù)查，并核實(shí)原始資料的完整性和準(zhǔn)確性，填補(bǔ)缺漏項(xiàng)、糾正錯(cuò)誤記錄。建立Excel表，將采集信息雙人獨(dú)立錄入，結(jié)果經(jīng)邏輯差錯(cuò)和一致性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，用F檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)或構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 2011～2012年貴陽(yáng)市12個(gè)血液透析中心有血液透析病例1 019例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共887例，其中83例患者拒絕參加研究，48例患者因有20%的問卷內(nèi)容未完成，故剔除。實(shí)際有效問卷756例（85.23%），其中男447例，女309例，平均（49.14±14.70）歲，患者平均透析齡為（48.21±19.45）個(gè)月。

2.2 醫(yī)療負(fù)擔(dān)及醫(yī)療保險(xiǎn)狀況 ESRD患者月平均總醫(yī)療費(fèi)用為（6 072.55±3 381.01）元。患者家庭人均年度收入以3～＜5萬(wàn)元為主，占58.07%，年度人均收入小于1萬(wàn)者占1.53%，年度人均收入1～＜3萬(wàn)者占16.25%，年度人均收入5～＜20萬(wàn)者占21.64%，而年度人均收入在20萬(wàn)或以上者為2.51%；通過(guò)問卷調(diào)查有64.8%的患者主觀認(rèn)為血液透析及藥物治療自付醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)生活水平有較大影響。僅有11.5%的患者主觀認(rèn)為影響極小。

根據(jù)門診大病醫(yī)療報(bào)銷比例不同分，患者可分為4組：（1）市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組（簡(jiǎn)稱市保組），其實(shí)際血液透析次均費(fèi)用自付10元，與腎病相關(guān)的治療藥品根據(jù)不同企事業(yè)報(bào)銷比例略有不同，平均約按85%報(bào)銷；（2）省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)組（簡(jiǎn)稱省保組），省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)報(bào)銷）的患者實(shí)際血液透析次均費(fèi)用自付20元，與腎病相關(guān)的治療藥品按90%～95%報(bào)銷；（3）新農(nóng)村合作醫(yī)療組（簡(jiǎn)稱農(nóng)保組），農(nóng)保組患者實(shí)際血液透析次均費(fèi)用自付金額達(dá)到近200元，與腎病相關(guān)的藥品按40%報(bào)銷；（4）其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)及自費(fèi)患者組（簡(jiǎn)稱自費(fèi)組），無(wú)醫(yī)療保障的患者實(shí)際血液透析次均費(fèi)用金額在385～565元，所有藥物全自費(fèi)。各種保險(xiǎn)模式以市級(jí)醫(yī)療保障占主導(dǎo)，為72.75%，全自費(fèi)患者僅占2.92%。4組患者的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 ESRD血透患者醫(yī)療保險(xiǎn)模式

2.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式患者的透析質(zhì)量觀察 4組患者接受血液透析的處置特征（透析齡、每周透析頻次、每周血液透析時(shí)間、每周血液濾過(guò)時(shí)間、每周血液灌流時(shí)間）有一定差異。農(nóng)合組和自費(fèi)組患者的透析齡和每周血液灌流時(shí)間均顯著低于市保組、省保組（P＜0.05）；自費(fèi)組患者每周的透析次數(shù)及每周血液透析時(shí)間和每周血液濾過(guò)時(shí)間顯著低于其他3組（P＜0.05），見表2。

農(nóng)合組、自費(fèi)組的血紅蛋白、每周EPO用量、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均顯著的低于市保組、省保組（P＜0.05），自費(fèi)組反應(yīng)血液透析充分性的Kt／V值、尿素清除率均顯著的低于市保組、省保組及農(nóng)合組（P＜0.05），省保組的甲狀旁腺素水平顯著低于市保組、農(nóng)合組及自費(fèi)組組（P＜0.05），見表3。

表2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式血液透析治療狀況（）

表2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式血液透析治療狀況（）

＊：P＜0.05，與市保組、省保組相比；＃：P＜0.05，與市保組、省保組、農(nóng)合組相比。

組別 n 透析齡（月） 每周透析頻次 每周血液透析時(shí)間（h） 每周血液濾過(guò)時(shí)間（h） 每周血液灌流時(shí)間（h）73 2.13±0.57省保組 143 58.17±31.02 3.11±0.76 8.21±1.82 4.83±1.69 2.40±0.49農(nóng)保組 29 39.45±21.77＊ 2.67±0.65 7.68±1.76 4.12±1.72 1.26±0.24＊自費(fèi)組 34 35.71±22.42＊ 1.92±0.73＃ 5.24±1.52＃ 2.01±0.81＃ 1.01±0.33＊F 5.843 6.241 5.793 6.175 5.946 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜市保組 550 57.21±26.54 2.81±0.82 7.45±1.97 4.31±1.0.05

表3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)并發(fā)癥和透析充分性的影響（）

表3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)并發(fā)癥和透析充分性的影響（）

＊：P＜0.05，與市保組、省保組相比；＃：P＜0.05，與市保組、省保組、農(nóng)合組相比；△：P＜0.05，與市保組、農(nóng)合組、自費(fèi)組相比。

組別 n 血紅蛋白（g／L）每周EPO用量（IU／kg）血清鐵蛋白（g／L） 飽和度（%） Kt／V 尿素清除率（%） 甲狀旁腺素（ng／L）轉(zhuǎn)鐵蛋白7.34省保組 143 102.11±14.84 125.68±29.34 173.52±50.42 29.88±11.15 1.75±0.72 68.98±15.40 213.07±69.60△農(nóng)合組 29 83.45±17.63＊ 99.15±28.76＊ 89.36±46.87＊19.94±12.83＊ 1.54±0.77 69.23±15.67 371.25±71.28自費(fèi)組 34 84.21±16.91＊ 95.33±30.12＊ 92.38±44.25＊18.33±13.27＊ 1.15±0.69＃ 60.08±16.14＃383.71±73.04 F 4.235 5.136 4.473 4.267 5.184 6.63 7.303 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜市保組 550 101.35±15.39 113.24±25.79 167.84±49.18 31.29±10.42 1.73±0.61 70.11±16.42 321.16±6 0.05

3 討 論

血液透析治療是ESRD患者賴以生存的主要治療手段之一，這也是一種非常成功的腎臟替代治療［6-8］。隨著血液凈化理論和技術(shù)的日益成熟，接受血液透析的ESRD患者長(zhǎng)期存活成為可能，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為影響透析患者長(zhǎng)期存活的重要因素［9］。除血液透析費(fèi)用外，血液透析患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還包括并發(fā)癥治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)及非醫(yī)療費(fèi)（如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）。本研究發(fā)現(xiàn)，貴陽(yáng)市ESRD患者家庭人均年度收入以3～5萬(wàn)元為主，占58.07%。有64.8%的患者主觀認(rèn)為血液透析對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)生活水平產(chǎn)生較大影響，僅有11.5%的患者認(rèn)為影響極小。

既往研究顯示，長(zhǎng)期血液透析患者所需的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用大［10］，部分家庭難以支撐，自費(fèi)患者常因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，一般只能維持透析2～3年，因經(jīng)濟(jì)原因得不到充分透析或放棄治療而過(guò)早死亡的比例顯著高于有醫(yī)療保障患者［11］。近年來(lái)，雖然各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)為透析患者提供了必要的經(jīng)濟(jì)支持，但仍然有部分患者不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不同模式的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的緩解作用也不盡相同。

本研究數(shù)據(jù)顯示，2010～2011年有4.49%的自費(fèi)患者接受血液透析，該組患者每周的透析次數(shù)以及血液透析、血液濾過(guò)治療時(shí)間均顯著低于其他3組，農(nóng)保組、自費(fèi)組患者每周血液灌流時(shí)間顯著低于市保組、省保組。血液濾過(guò)、血液灌流雖價(jià)格較貴，但因透析原理不盡相同，能有效補(bǔ)充清除中大分子物質(zhì)和毒素。目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］，對(duì)于維持血液透析患者采用多種血液凈化模式交替透析，將對(duì)患者的透析充分性及中、大分子尿毒癥毒素的清除、并發(fā)癥的防止更有效。而自費(fèi)組患者因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е陆邮芨鞣N透析模式的次數(shù)和時(shí)間均低于其他有醫(yī)療保障組，這也是該組各項(xiàng)并發(fā)癥、透析充分性均不達(dá)標(biāo)的重要原因。研究還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)保組、自費(fèi)組的血紅蛋白、每周EPO用量、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均顯著的低于市保組、省保組，這很可能與農(nóng)保組、自費(fèi)組在血液透析次均費(fèi)用、藥品等因報(bào)銷比例偏低需要個(gè)人自付的經(jīng)濟(jì)比例過(guò)高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，從而導(dǎo)致這兩組患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持足量使用促紅素、鐵劑等藥物以及透析充分性不足等有密切關(guān)系。在自費(fèi)組血液透析充分性Kt／V值、尿素清除率均顯著的低于有醫(yī)療保障的3組，究其原因與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致每周透析頻次、透析時(shí)間均較其他3組低有關(guān)。省保組的甲狀旁腺素達(dá)標(biāo)情況顯著優(yōu)于其他3組，這可能與該組藥品報(bào)銷比例最高，有足夠的經(jīng)濟(jì)來(lái)化驗(yàn)檢查以及使用改善甲狀旁腺亢進(jìn)的藥物相關(guān)。綜上說(shuō)明了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然是貴陽(yáng)市ESRD患者血液透析質(zhì)量重要的影響因素。

農(nóng)合保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度［14］。是解決農(nóng)民“看病難、看病貴”，緩解“因病致貧、因病返貧”問題的重要措施［15］。從本次研究的結(jié)果看，其保障模式在一定程度上大大緩解了農(nóng)村患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)于ESRD患者血液透析的經(jīng)濟(jì)需求其保障力度還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

隨著經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)文明程度的提高，血液透析患者日益得到全社會(huì)的關(guān)心與照顧。醫(yī)療管理部門還需進(jìn)一步調(diào)查研究血透患者醫(yī)療費(fèi)用體系，完善透析患者的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)進(jìn)行成本核算，有效降低透析費(fèi)用。此外，可考慮強(qiáng)制實(shí)行給予困難弱勢(shì)人口補(bǔ)貼前提下的全民醫(yī)保，放寬政策，進(jìn)一步降低門檻、提高報(bào)銷比例，減輕家庭和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)，使血透患者更好回歸社會(huì)。

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