王 霽，楊阜濱

（重慶市中山醫(yī)院骨科 400013）

跟骨骨折是臨床上較為常見的骨折，約占全身骨折的2%［1-3］，占跗骨骨折的60%［1，4-5］，而跟骨骨折中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占75%［2，4，6］。關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折在傳統(tǒng)的保守治療中無法達(dá)到解剖復(fù)位從而繼發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，又是引發(fā)患足長(zhǎng)期疼痛和功能障礙的最主要和最直接原因。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、復(fù)雜性和跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)入路的暴露困難，使得過去較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)骨科醫(yī)生對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性、壓縮性骨折的治療方法的選擇爭(zhēng)議較大［7］，且療效及預(yù)后均不能肯定，嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，隨著CT技術(shù)的發(fā)展和在跟骨骨折分型上的普遍應(yīng)用［2，7］，骨科醫(yī)生對(duì)跟骨骨折的分型、治療方法的選擇更加科學(xué)合理和自信，尤其是對(duì)累及跟骨距下關(guān)節(jié)的粉碎性、壓縮性骨折越來越多地選擇了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療，且療效也越來越得到肯定。依據(jù)CT及X線片，按照目前應(yīng)用較廣的Sanders分型方法［8-9］，對(duì)本院2008年1月至2012年2月間住院患者71例（83足）按Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折患者選擇了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療［7-8］，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組71例（83足），男46例，女25例，年齡19～61歲，雙側(cè)骨折12例。所有病例術(shù)前均攝患足CT和正位、側(cè)位及軸位X線片，按Sanders分型［8-9］：Ⅱ型18足，Ⅲ型41足，Ⅵ型24足（SandersⅠ型和其他未波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折未在入選之列）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間的選擇 入院后抬高患肢，制動(dòng)，應(yīng)用藥物如甘露醇、七葉皂苷鈉等以利減輕局部腫脹，手術(shù)時(shí)間選擇在受傷10～14d局部腫脹消退，皮膚皺紋試驗(yàn)陽性［3，10］后進(jìn)行，平均手術(shù)時(shí)間為傷后12d。

1.3 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下，患肢高位扎止血帶，單足骨折取健側(cè)臥位；雙足骨折則為俯臥位。行跟骨外側(cè)“L”型切口，切口起自跟腱前1cm，外踝上2～5cm，與跟腱前緣平行向下至足背與足底皮膚交界處，向前達(dá)跟骰關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)1cm，拐點(diǎn)處盡量保持流線弧形和鈍角，減少皮膚尖端壞死的機(jī)會(huì)［11］。用銳刀緊貼骨膜下銳性剝離全厚皮瓣，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，將腓骨長(zhǎng)、短肌腱支持帶及跟腓韌帶由跟骨外側(cè)面銳性剝離，向上掀起。并用3枚克氏針分別鉆入外踝、距骨和骰骨，對(duì)切口皮瓣作不接觸牽開技術(shù)維持切口的顯露［10］，充分暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)面、跟骰關(guān)節(jié)。于跟骨結(jié)節(jié)處鉆入1枚斯氏針，下壓針尾，撬撥牽拉跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)跖屈前足，盡最大努力恢復(fù)B?hlers角后將斯氏針向前方鉆入，臨時(shí)固定于跗骨上，用骨膜剝離器插入跟骨外側(cè)骨壁的骨折線，掀起外側(cè)壁，即可觀察骨折粉碎程度和跟骨關(guān)節(jié)面的塌陷情況，以距骨的距下關(guān)節(jié)面為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)和模板，直視下用小號(hào)骨膜剝離器將塌陷、旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面向上頂起，使跟骨距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)至正常解剖位置，從而恢復(fù)正常的Gissane′s角，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方留下的骨缺損區(qū)較大，無法維持和支撐復(fù)位的關(guān)節(jié)面有72足，選擇取自體髂骨植入并夯實(shí)，以防止復(fù)位后的關(guān)節(jié)面再塌陷、移位。再以雙手對(duì)向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，以恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中用C形臂X線機(jī)行跟骨透視，如骨折復(fù)位滿意，B?hlers角和Gissane′s角得到恢復(fù)，則將掀起的跟骨外側(cè)壁復(fù)位，用合適的跟骨鋼板固定于跟骨外側(cè)，其中一枚螺釘要鉆入內(nèi)側(cè)載距突固定并拉緊（僅有2足出現(xiàn)載距突骨折塊復(fù)位困難，增加內(nèi)側(cè)輔助切口后達(dá)滿意復(fù)位）。沖洗，傷口分兩層縫合，常規(guī)放置引流，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)預(yù)防感染，消腫，對(duì)癥等治療，鼓勵(lì)患者不負(fù)重條件下主動(dòng)活動(dòng)足肢。嚴(yán)密觀察傷口情況，遇傷口皮緣有發(fā)白、色暗等壞死的早期表現(xiàn)時(shí)可在該處間斷拆除1～2針縫線有利血運(yùn)恢復(fù)和傷口愈合［10］。傷口愈合良好的情況下術(shù)后2周拆線，扶拐下地（雙足跟骨骨折除外），患肢不負(fù)重。術(shù)后8～10周開始部分負(fù)重，根據(jù)X線片顯示情況可在12周后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組71例（83足）均獲隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)測(cè)足部功能：優(yōu)53足，良22足，可6足，差2足，優(yōu)良率90.36%。Sand-ersⅡ優(yōu)良率100%，Ⅲ型為95.12%，即使是嚴(yán)重粉碎性的SandersⅣ型骨折仍獲得了75%的優(yōu)良率，見表1。治療后，B?hlers角由術(shù)前-10～15°（6±8.5）°恢復(fù)到20～40°（31.2±9.5）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)切口皮緣淺表皮膚部分壞死的早期并發(fā)癥8足，無鋼板外露，予以制動(dòng)，壞死部分間斷拆除1～2針縫線以利血運(yùn)恢復(fù)和傷口愈合，傷口拆線時(shí)間延遲至術(shù)后3周，均得到良好愈合；切口皮瓣壞死，鋼板外露伴有感染2足（均為SandersⅣ型骨折），予以局部換藥，延長(zhǎng)抗菌藥物治療使用時(shí)間，均無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后2個(gè)月行鋼板內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后抗感染，局部制動(dòng)、換藥治療，感染得到控制，傷口延遲愈合，患足踝關(guān)節(jié)僵直；傷口和骨折愈合良好，但在隨訪后期出現(xiàn)較明顯的行走痛伴跛行，X線片復(fù)查提示距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的6足，其中3足接受建議已行距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)，術(shù)后疼痛基本消失。典型病例，男，41歲，見圖1。

圖1 患者CT掃描截圖

表1 Maryland足部平分系統(tǒng)術(shù)后足部功能評(píng)測(cè)情況

3 討 論

跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，韌帶和肌腱附著點(diǎn)多及受力方式各異，使得跟骨易產(chǎn)生多種不同的骨折，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折最為常見且預(yù)后最易出現(xiàn)患足疼痛和病廢，其發(fā)生機(jī)制一般是由距骨自上而下傳導(dǎo)的剪切力和繼發(fā)的各骨塊之間的壓縮力產(chǎn)生。初始骨折線通常位于內(nèi)后Gissane十字角上，但最終的骨折形式和骨折塊的移位程度取決于受力時(shí)距骨和跟骨的位置以及受力的方向和大?。?3］。骨折在關(guān)節(jié)外一般表現(xiàn)為跟骨高度丟失，長(zhǎng)度異常，寬度增加和足弓塌陷，骨折畸形愈合后易產(chǎn)生脛距碰撞綜合征［3］、腓骨肌腱撞擊、摩擦產(chǎn)生癥狀及足底腱膜無菌性炎癥［2-3，14］；骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面塌陷、不平整，預(yù)后產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］，表現(xiàn)為疼痛、跛行，甚至足踝功能完全喪失，是更為嚴(yán)重的并發(fā)癥和導(dǎo)致足踝疼痛、病廢的主要原因。因此對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折有著明確的手術(shù)指征，手術(shù)目的和重點(diǎn)就是要盡可能恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整、與距骨距下關(guān)節(jié)面的正常解剖相匹配，這也是恢復(fù)跟骨解剖長(zhǎng)、寬、高度和外翻位以及正常的B?hlers角、Gissane′s角的基礎(chǔ)，故在保護(hù)好皮瓣血運(yùn)的同時(shí)充分暴露距下關(guān)節(jié)對(duì)于手術(shù)成功來說十分重要，同時(shí)為了防止復(fù)位后跟骨高度再缺失，距下關(guān)節(jié)面骨折塊再移位導(dǎo)致的手術(shù)失敗，對(duì)骨缺損較大的患足進(jìn)行骨移植是必要的［2，12，15］。目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型骨折通過手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可取得滿意療效的治療原則有比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，而對(duì)SandersⅣ型骨折即跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的粉碎性壓縮性骨折許多學(xué)者認(rèn)為保守治療和手術(shù)治療的預(yù)后都不理想，對(duì)于治療方案的選擇目前還有較大爭(zhēng)議［6］。通過對(duì)本院83足術(shù)后功能評(píng)估統(tǒng)計(jì)，作者認(rèn)為SandersⅡ、Ⅲ型骨折選擇手術(shù)治療療效是非常確切和滿意的；而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的粉碎性壓縮性骨折（SandersⅣ型）的手術(shù)療效也取得了不錯(cuò)的優(yōu)良率，作者認(rèn)為主要原因是在手術(shù)中把恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖平整作為手術(shù)的重點(diǎn)和基礎(chǔ)，進(jìn)而證明了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定只有在獲得近似解剖重建的患者中才能期望達(dá)到良好的效果［6］。當(dāng)然產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的較大暴力必然同時(shí)對(duì)韌帶和關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生直接的嚴(yán)重的損傷，而這些損傷不論跟骨最終如何處理，都將直接影響患者最后的療效［13］。

如無明顯手術(shù)禁忌，本院跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折一般采用切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定治療，根據(jù)對(duì)近3年的病例總結(jié)，作者認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為：（1）關(guān)節(jié)面不平整，移位2mm 以上［7］；（2）足弓明顯塌陷，足跟明顯增寬，B?hlers角減小、消失甚至反向，Gissane′s角異常，主要變化為銳角；（3）皮膚軟組織條件較好，腫脹較輕或已消退，無皮膚擦傷、破潰、裂口或已愈合。

本組病例術(shù)后主要并發(fā)癥為切口皮緣淺表壞死、感染和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中緊貼骨面銳性剝離全層皮瓣以及不接觸牽開技術(shù)的使用可以減少局部血供的不良影響，從而減少局部皮緣壞死的發(fā)生。切口皮緣淺表壞死的病例通過早期觀察，間斷拆線減張，延遲拆線時(shí)間均得到治愈。手術(shù)操作輕柔、盡量縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后抗菌藥物合理運(yùn)用能減少術(shù)后感染的發(fā)生，本組出現(xiàn)感染的病例均為復(fù)位固定困難，手術(shù)暴露時(shí)間過長(zhǎng)的SandersⅣ型骨折說明了這點(diǎn)。術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病足6例，其中3例通過Ⅱ期距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)使疼痛得以緩解［16］。

綜上所述，跟骨的解剖復(fù)位不僅盡可能的維持了跟骨的正常生物力學(xué)特性，而且其復(fù)位的關(guān)節(jié)面也避免或延緩了相鄰跗間關(guān)節(jié)（主要是距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和載距突的中關(guān)節(jié)面）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的形成。同時(shí)早期的功能鍛煉還能避免長(zhǎng)時(shí)間外固定所帶來的患肢骨骼廢用性改變和踝關(guān)節(jié)伸屈受限。因此作者認(rèn)為在患肢局部條件允許的情況下使用手術(shù)切開復(fù)位、植骨及鋼板內(nèi)固定治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是完全有必要的，是得到了遠(yuǎn)期隨訪肯定的。

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