劉西平，秦 瑤，郝 星，李 立，王冬梅，郭 濤

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義 563003；2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明 650000）

一系列臨床試驗(yàn)已表明心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率和病死率［1-3］，成為當(dāng)下心力衰竭非藥物治療的另一有效治療手段。但臨床上仍然有20%～30%的患者對(duì)CRT治療無(wú)反應(yīng)［4-5］。本文通過(guò)對(duì)采用CRT治療的患者的臨床資料進(jìn)行剖析，探討CRT無(wú)反應(yīng)患者的可能原因及其可能的預(yù)測(cè)方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2010年1月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的充血性心力衰竭患者28例，其中，男24例，女4例；年齡46～67歲；其中，原發(fā)擴(kuò)張型心肌病24例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型4例（冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)均為前降支近端完全閉塞，且有橋側(cè)支形成）；竇性心律24例，慢性心房顫動(dòng)4例。紐約心臟協(xié)會(huì)（New York heart associa-tion，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)13例；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤0.35，左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）＞55mm；QRS時(shí)限：＞120ms 26例，≤120ms 2例（超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟機(jī)械收縮不同步）。所有患者均接受正規(guī)藥物治療。

1.2 植入方法 常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，分別置入2根普通導(dǎo)絲和1根長(zhǎng)導(dǎo)絲至右心房及下腔靜脈，沿導(dǎo)絲于左鎖骨中點(diǎn)下方做一平行鎖骨的切口，分離皮下組織，充分止血，做一皮下囊袋。采用心臟靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)以及冠狀靜脈竇造影導(dǎo)管，行逆行冠狀靜脈竇造影，選擇起搏左心室靶靜脈，將左心室起搏導(dǎo)線送至心臟靜脈的側(cè)支（送至側(cè)后靜脈16例，側(cè)靜脈10例，心中靜脈1例，心大靜脈1例）；再送入右心室、右心房電極導(dǎo)線，其中，右心室電極植入右心室心尖部20例，植入右心室間隔部8例。常規(guī)測(cè)試起搏閾值、感知閾值和電極阻抗，測(cè)試結(jié)果滿意后，連接導(dǎo)線至脈沖發(fā)生器，并埋入左胸前皮下囊袋內(nèi)，逐層縫合至皮膚。

1.3 隨訪 CRT術(shù)后定期隨訪6～24個(gè)月，平均（8.72±8.31）個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：臨床NYHA心功能分級(jí)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果，經(jīng)超聲心動(dòng)圖優(yōu)化調(diào)整AV間期、VV間期。

1.4 CRT有效的定義 臨床CRT有效的定義為NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)以上；超聲心動(dòng)圖CRT有效的定義為L(zhǎng)VEDD縮小超過(guò)15%或LVEF絕對(duì)值增加超過(guò)5%，否則定義為“對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)”，死亡病例也定義為“對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CRT前、后患者的NYHA心功能、LVEDD、LVEF等指標(biāo)變化見(jiàn)表1。CRT有效20例（71%）；對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)8例（29%），其中包括2例死亡病例。28例患者中有16例將左心室起搏導(dǎo)線植入側(cè)后靜脈，10例植入側(cè)靜脈，1例植入至心中靜脈，1例植入至心大靜脈。植入至心中靜脈、心大靜脈的2例患者在逆行冠狀靜脈竇造影時(shí)，未發(fā)現(xiàn)有合適的靶靜脈側(cè)后支及側(cè)支，只能將左心室電極植入至心中靜脈及心大靜脈，最后出現(xiàn)對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。2例死亡病例發(fā)生在CRT后6個(gè)月及8個(gè)月，均為缺血性心肌病患者，1例在住院期間死于惡性心律失常心室顫動(dòng)，另1例在住院期間死于急性肺水腫。其他2例缺血性心肌病患者也對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。有2例擴(kuò)張型心肌病伴QRS時(shí)限不超過(guò)120ms的患者出現(xiàn)對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。

表1 心臟再同步治療前后臨床療效對(duì)比

3 討 論

CRT雖能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，提高生活質(zhì)量，降低病死率，但仍然有20%～30%的患者在實(shí)施CRT后，心功能及其臨床癥狀無(wú)改善，這部分患者被稱為“對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)”。對(duì)CRT反應(yīng)的差異主要取決于患者是否真正存在心臟機(jī)械收縮不同步及不同步的類型。目前選擇CRT患者主要根據(jù)心電圖QRS寬度來(lái)判斷是否存在心臟的不同步，但心臟的機(jī)械收縮不同步與電不同步并非完全對(duì)等［6］，根據(jù)理論，QRS波越寬，心室不同步應(yīng)越明顯，這些患者CRT效果應(yīng)該更好，然而，事實(shí)并非如此。首先，QRS波寬度與心室不同步的相關(guān)性并非起初想象的那么密切，某些QRS波增寬的患者并無(wú)機(jī)械收縮不同步；其次，QRS波寬度與心室大小正相關(guān)，而與LVEF值負(fù)相關(guān)，因此，如果QRS波太寬，患者的心室可能很大、心功能很差，CRT效果就會(huì)較差，預(yù)后也差［7-8］。與之相反的是，20%～30%的QRS波不增寬的心力衰竭患者，伴有左心室機(jī)械收縮不同步［9-11］，他們可能從CRT中獲益。本文研究顯示，窄QRS波心力衰竭患者對(duì)CRT的反應(yīng)較寬QRS波患者差，本文中2例對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)的患者，均為QRS波時(shí)限不超過(guò)120ms者。窄QRS波是否伴有心室機(jī)械收縮不同步及其程度如何，目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。需要指出的是，一些研究證實(shí)目前常用的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)估心室機(jī)械同步性并不可靠［12-13］。因室間隔的運(yùn)動(dòng)經(jīng)常受到右心室壓力和容積狀態(tài)的影響，有些患者存在缺血性心肌病，室間隔運(yùn)動(dòng)平坦，有些患者胸骨旁的透聲窗不太理想，有時(shí)也不能完全垂直取樣，這些因素均增加測(cè)量難度；重復(fù)性差也是超聲技術(shù)固有的弱點(diǎn)，同一技術(shù)員在不同時(shí)間或不同技術(shù)員之間，測(cè)量誤差可大于16%。通過(guò)了解患者是否存在真正意義上的心臟機(jī)械收縮不同步來(lái)篩選CRT患者，也許能減少患者“對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)”的發(fā)生。除超聲心動(dòng)圖外，目前用于評(píng)價(jià)心臟機(jī)械收縮不同步的影像學(xué)技術(shù)還包括核素顯像及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。如何準(zhǔn)確、可靠地評(píng)價(jià)左心室機(jī)械收縮的同步性，尚需更進(jìn)一步研究。

左心室電極的位置對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀的改善都很重要。已有研究顯示，左心室電極導(dǎo)線植入的最佳部位應(yīng)是左心室收縮最延遲的部位［14］。與左心室其他部位起搏比較，無(wú)論是LVEF、LVEDD，還是運(yùn)動(dòng)耐量，在左心室最后收縮部位起搏的患者獲得了更顯著的改善。最佳左心室起搏位置對(duì)于不同患者來(lái)說(shuō)，變異較大，不少患者在左心室最后收縮部位并無(wú)適合電極置入的靜脈分支，而只能選用附近的分支。本文有2例造影未發(fā)現(xiàn)有合適的靜脈分支，最后將左心室起搏電極置入至心中靜脈及心大靜脈，起搏閾值達(dá)3.5V和3.2V，術(shù)后又出現(xiàn)膈肌起搏現(xiàn)象，用起搏器程控儀將左心室電極輸出電壓降低并改變極性，患者出現(xiàn)對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。

Mele等［15］試驗(yàn)結(jié)果顯示，缺血性心肌病患者對(duì)CRT的反應(yīng)較原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病效果差。推測(cè)可能與缺血性心肌病患者存在較大范圍的左心室瘢痕組織有關(guān)。而在瘢痕區(qū)域起搏往往不能獲得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善。本文有4例為陳舊性前壁心肌梗死患者（冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)均為前降支近端完全閉塞，且有橋側(cè)支形成），均出現(xiàn)對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)。在這種情況下，應(yīng)避免將左心室電極放在心肌梗死瘢痕區(qū)，盡可能將電極放在瘢痕周圍存活心肌組織附近，以便獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善。

缺血性心肌病對(duì)CRT有更高的無(wú)應(yīng)答率［16］。缺血性心肌病對(duì)CRT反應(yīng)差，主要因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變導(dǎo)致局部或整體心肌血流低下，局部心肌功能障礙不可逆，這導(dǎo)致了本文2例缺血性心肌病患者的進(jìn)行性心力衰竭加重和心臟猝死。因此，對(duì)缺血性心肌病伴心力衰竭患者，在CRT治療同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行血管重建，也應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到心力衰竭患者的治療目的不僅是要改善心功能，更重要的是降低病死率。對(duì)于有經(jīng)濟(jì)條件的患者應(yīng)建議植入心室再同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

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