郭 淼，齊素云，牛高麗，劉子霞

(1.中國(guó)人民解放軍第九十一中心醫(yī)院婦科二區(qū)，河南焦作454003；2.中國(guó)人民解放軍第九十一中心醫(yī)院生殖中心，河南焦作454003)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)的發(fā)病率逐年上升，30～40歲女性的患病率約占25%［1］，合并不孕者據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)50%［2］。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中分解粘連、減少異位病灶、通暢輸卵管［3－4］，聯(lián)合術(shù)后治療對(duì)提高妊娠率至關(guān)重要。2007年7月—2011年4月，筆者采用補(bǔ)腎祛瘀湯聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥不孕48例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院腹腔鏡確診的EMT不孕患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，年齡 22 ～42歲，平均(32.0 ±9.6)歲；術(shù)中探查為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫18例，盆腔子宮內(nèi)膜異位灶6例，兩者兼有24例；合并盆腔粘連42例，其中重度粘連8例；術(shù)中行美蘭通液術(shù)，輸卵管單側(cè)通暢20例，雙側(cè)均通暢22例，雙側(cè)輸卵管均梗阻6例；原發(fā)不孕22例，繼發(fā)不孕26例。對(duì)照組46例，年齡23～40歲，平均(31.0±7.8)歲；術(shù)中探查為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫19例，盆腔子宮內(nèi)膜異位灶5例，兩者兼有22例；合并盆腔粘連41例，其中重度粘連7例；術(shù)中行美蘭通液術(shù)，輸卵管單側(cè)通暢21例，雙側(cè)均通暢20例，雙側(cè)輸卵管均梗阻5例；原發(fā)不孕21例，繼發(fā)不孕25例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀：繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加??；不孕或慢性盆腔痛。婦科檢查：盆腔叩及囊性腫塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)。輔助檢查：超聲可確定盆腔異位囊腫；血清CA-125水平可能增高。腹腔鏡檢查和活組織檢查可確診。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》［6］標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行量少，色淡暗質(zhì)稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟；舌暗滯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

患者癥狀、體征符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；患者有生育要求，原發(fā)或繼發(fā)性不孕排卵、性激素6項(xiàng)指標(biāo)正常，月經(jīng)周期規(guī)律者；男方精液分析無(wú)異常者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

患者無(wú)生育要求；患者排卵障礙、性激素6項(xiàng)指標(biāo)異常，月經(jīng)周期紊亂者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；經(jīng)超聲及婦科檢查診斷可能合并有子宮腺肌瘤或子宮肌瘤等腫塊，或盆腔腫塊惡性變者；合并盆腔結(jié)核病史、心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全，影響療效判斷者。

4 治療方法

對(duì)照組術(shù)后給予口服去氧孕烯炔雌醇片(由荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，批號(hào)109844)，月經(jīng)第1天開(kāi)始口服，1片/次，每日固定時(shí)間口服1次。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎祛瘀湯，藥物組成：枸杞子 15 g，熟地黃15 g，女貞子15 g，菟絲子 15 g，當(dāng)歸10 g，赤、白芍各 15 g，川牛膝 12 g，柴胡 10 g，蘇木10 g，三棱 10 g，莪術(shù)10 g，水蛭 10 g。加減：痛經(jīng)發(fā)作者，加延胡索粉23 g、血竭粉3 g，沖服，以行氣活血止痛；腰痛明顯者，加桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、狗脊15 g，以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。水煎，1 d 1劑，分早晚口服。

兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定兩組妊娠率。

5 結(jié)果

見(jiàn)表1。兩組妊娠率對(duì)比，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，χ2=22.57，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

6 討論

EMT屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：其發(fā)病原因?yàn)榻?jīng)期、產(chǎn)后余血流注不能正常排出體外，蓄積與胞宮，形成瘀血。腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，精充氣盛，精液及時(shí)泄溢，陰陽(yáng)合而有子。女性房勞、多產(chǎn)或盆腔手術(shù)操作后損傷腎之精血，則腎之精弱氣衰，肝腎同源，氣血虧虛，運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀，瘀久則損傷胞絡(luò)，“胞絡(luò)者，系于腎”，日久則“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，總之，EMT不孕的主要病因病機(jī)是腎虛血瘀［7］。治療上以補(bǔ)腎柔肝，祛瘀消癥為原則，方中枸杞子、熟地黃、女貞子、菟絲子補(bǔ)腎填精，滋水涵木；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，達(dá)乙癸同源、充實(shí)腎精之目的；柴胡條達(dá)肝氣，使補(bǔ)而不滯；赤芍、蘇木、三棱、莪術(shù)、水蛭加重活血化瘀之力，使瘀去氣行；川牛膝為引經(jīng)之藥，使藥效直達(dá)病所。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益肝，活血祛瘀之效，有攻補(bǔ)兼施之妙。

EMT引起不孕的主要因素［8］：①腹腔鏡探查術(shù)中所見(jiàn)多為良性疾病，但具惡性腫瘤的生物學(xué)行為，可使盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常，使卵巢、輸卵管與子宮、骶韌帶、腸管粘連；或輸卵管異常，失去正常的拾卵、輸卵功能；②EMT患者存在排卵障礙，有研究統(tǒng)計(jì)為17%～27%；③EMT患者的自然流產(chǎn)率較高，原因可能與前列腺素(prostaglandin，PG)升高刺激子宮收縮，干擾受精卵著床有關(guān)。術(shù)后聯(lián)合藥物治療是西醫(yī)公認(rèn)的治療EMT不孕的最佳方法。本研究中對(duì)照組給予的去氧孕烯炔雌醇片，是炔雌醇和去氧孕烯復(fù)方制劑，與子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力高于黃體酮和炔諾酮，為口服高效孕激素，其孕激素活性較強(qiáng)，具有顯著的排卵抑制作用，抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育；但臨床上微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合西藥治療后妊娠率仍低，本研究妊娠率占23.91%。腹腔鏡手術(shù)后中藥補(bǔ)腎祛瘀方聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片治療EMT不孕，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，分析原因：①中藥補(bǔ)腎活血法治療EMT不孕在臨床運(yùn)用中均取得了良好的療效［3－6］，補(bǔ)腎活血法可改善卵巢功能，降低FSH、LH水平，升高E2水平，達(dá)到改善卵巢儲(chǔ)備功能之目的［9］；本病患者血液存在高凝狀態(tài)［10］，活血化瘀中藥可改善血瘀狀態(tài)；腎虛血瘀是不孕的一個(gè)重要病因病機(jī)，補(bǔ)腎祛瘀是治療不孕的經(jīng)典方法，該補(bǔ)腎祛瘀方劑是老專家多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的精華，故效卓。②腹腔鏡手術(shù)術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精良的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合良好，可最大限度的恢復(fù)盆腔異常的解剖結(jié)構(gòu)，減少子宮異位病灶的負(fù)荷。術(shù)中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后，使用雙極電凝止血，吸引器對(duì)卵巢創(chuàng)面少量沖洗后立即針對(duì)性燙凝出血點(diǎn)，燙凝時(shí)間每次約持續(xù)2 s，凝后立即沖水，使卵巢冷卻，不要損傷卵巢皮質(zhì)，這些措施均能有效保留卵巢功能。③有研究［1］顯示：術(shù)后接受輔助生殖技術(shù)助孕也有助于提高妊娠率。

綜上所述，本方法可大大提高腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的妊娠率，只是樣本數(shù)較少，需日后進(jìn)一步的隨訪及研究。

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