范立華，張志國，李慶海

(河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種疾病發(fā)展到嚴重階段的一種表現(xiàn)，患者的血漿腫瘤壞死因子－α(TNF-α)、腦利鈉肽(BNP)水平與病情進展密切相關。2009年03月—2011年8月，本課題組采用參麥寧心合劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療CHF氣陰兩虛、血瘀水停證40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院門診及住院的CHF患者80例，按1∶1比例分為治療組和對照組。治療組40例，其中男23例，女17例；年齡27～73歲，平均(59.66±10.22)歲；病程1.0 ～15.5 a，平均(7.74 ±3.96)a；心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級20例，Ⅳ級17例；基礎病為冠心病27例，原發(fā)性高血壓25例，風濕性心臟病3例，擴張型心肌病3例。對照組40例，其中男22例，女 18例；年齡 26～73歲，平均(60.13±9.86)歲；病程 1.5 ～15 a，平均(7.82 ±3.77)a；心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級21例，Ⅳ級15例；基礎病為冠心病 28例，原發(fā)性高血壓25例，風濕性心臟病2例，擴張型心肌病3例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］中CHF的診斷標準，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、血瘀水停證，排除重度心律不齊、重度心臟病(不穩(wěn)定型心絞痛、重度心瓣膜病等)、嚴重肝腎功能損害及單純舒張性心功能障礙者。

3 治療方法

對照組采用西藥常規(guī)治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、擴血管藥物；若心功能Ⅲ級及以上，給予β－受體阻滯劑，酌情給予洋地黃和利尿劑；有感染，給予抗生素。治療組在對照組治療基礎上加服參麥寧心合劑(由安陽市中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，豫藥自制Z05050137)，每次50 mL，每日3 次。

兩組均以8周為1個療程，治療1個療程。

4 觀測指標

分別于治療前與療程結束后24 h內(nèi)采集肘靜脈血5 mL，采用免疫比濁法，選用南京普朗免疫定量分析儀FIA8000及相關試劑，觀測血清TNF-α、BNP水平含量。

5 療效判定標準

參照NYHA分級方法［1］判定療效。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上。有效：心功能提高1級，但不及2級。無效：心功能提高不足1級。加重：心功能惡化1級或1級以上。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析；以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

7 結果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.10，P ＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組治療前后血清TNF-α、BNP水平對比

見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α、BNP水平對比 pg·mL －1， ± s

表2 兩組治療前后血清TNF-α、BNP水平對比 pg·mL －1， ± s

注：與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01；與對照組治療后對比，#P＜0.05，##P ＜0.01。

組 別 例數(shù) 時間 TNF-αBNP治療組 40 治療前92.05 ±23.13 871.08 ±337.56治療后 42.23 ±13.13＊＊## 223.74 ±167.94＊＊##對照組 40 治療前 87.36±20.93 880.64±357.24治療后 51.95±17.47＊＊ 316.46±189.72＊＊

8 討論

BNP是一種主要由心室肌分泌的循環(huán)多肽激素，由32個氨基酸組成，主要在心室容積擴大和壓力超負荷時分泌產(chǎn)生［2］。在心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌變化中，BNP具有拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的縮血管和體液潴留的作用，是心力衰竭最初的保護性因素。CHF發(fā)生時，血液中BNP濃度升高，一方面可以拮抗內(nèi)皮素－1(ET-1)促心肌成纖維細胞的增殖作用，另一方面BNP的抗增殖作用在一定條件下可轉(zhuǎn)為促進凋亡的作用［3］。在CHF發(fā)生發(fā)展的演變過程中，可能隨著早期BNP水平的漸進升高，BNP的生物學效應也由抑制心肌細胞增生向促進心肌細胞凋亡的方向轉(zhuǎn)化，從而加速心肌從肥厚向衰竭的進程。

TNF-α是炎性因子，主要由激活的巨噬細胞分泌，具有多種生物學效應。血清TNF-α在心力衰竭時明顯升高，體外試驗中TNF-α是一強大的細胞凋亡誘導劑，可通過減少抑制細胞凋亡的原癌基因bcl-2的表達誘導凋亡。有動物實驗［4］發(fā)現(xiàn)：TNF-α呈濃度依賴性抑制左室乳頭肌的收縮性。Yokoyama［5］等發(fā)現(xiàn)：TNF-α 能加速心肌細胞蛋白質(zhì)的合成，減慢分解，使肌動蛋白與肌球蛋白合成增加數(shù)倍，同時改變細胞外基質(zhì)，引起心肌肥厚。心力衰竭時，炎性細胞因子增加，而抗炎細胞因子無相應增加甚至減少，可能是由于細胞因子網(wǎng)絡的失衡參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。

參麥寧心合劑由人參、麥冬、五味子、茯苓、玉竹、車前子、桑白皮、葶藶子、當歸、丹參、枳實、生龍骨和生牡蠣等藥物組成。方中人參大補元氣，補脾益肺，生津安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”；麥冬養(yǎng)陰潤肺，清心除煩，《本草匯言》載其為“清心潤肺之藥也。主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”。兩藥相配，益氣養(yǎng)陰，專為針對心力衰竭氣陰兩虛的基本病機而設，用量大，共為君藥。茯苓利水滲濕，健脾安神，脾氣健則心氣亦足，并助人參加強補益心氣之效；玉竹養(yǎng)陰潤燥，生津止渴，可加強麥冬清潤心肺之力；五味子斂肺滋腎，生津斂汗，澀精止瀉，寧心安神，收斂耗散之肺氣，與人參、麥冬配合，正如吳崑所言“一補，一清，一斂，養(yǎng)氣之道備矣”。以上藥物共為臣藥。由于該病在氣陰虧虛的基礎上多兼有血瘀水停熱郁之證，故活血利水之法應貫穿于治療的始終，給予當歸補血活血，丹參活血養(yǎng)血涼血，一活一養(yǎng)一涼，治血之法悉備，則瘀血自化耳。桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，利尿消腫；車前子利水通淋。此3藥相合，使體內(nèi)之水飲自歸于水道而消。氣陰虧虛必致心神失養(yǎng)，瘀水內(nèi)停必致心脈不通，水飲上凌心肺必致心神悸動而不安，故給予生龍骨、生牡蠣收斂心氣，鎮(zhèn)心安神。血瘀、水飲互結，停滯心胸，日久化熱，故給予金銀花、連翹清肺解郁，枳實破氣消積化痰。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血利水、兼清郁熱之效。

本研究表明：采用參麥寧心合劑聯(lián)合西藥常規(guī)基礎治療CHF不僅療效顯著，而且能夠顯著降低血清TNF-α、BNP水平，值得臨床推廣運用。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77 －85.

［2］周建宇.B型鈉尿肽評價心力衰竭的價值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，31(17)：4906 －4906.

［3］袁遠，沈定樹.B型鈉尿肽檢測在慢性充血性心力衰竭診斷中的價值［J］.檢驗醫(yī)學，2006，21(2)：139 －142.

［4］Bryant D，Becker L，Richardson J，et al.Cardiacfailure in transgenic mice with myocardial expression of tumor necrosis factor-α［J］.Circulation，1998，97(14)：1375 －1381.

［5］Yokoyama T，Nakano M，Bendnarczyk JL，et al.Tumor necrosis factor а provokes ahypertrophic growth response in adult cardiac myocytes［J］.Circulation，1997，95(5)：1247 －1252.