蔡潔武，林哲聰，林高翔，鄭武定

(揭陽市人民醫(yī)院，廣東揭陽522000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥及由此引發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石。該病常用西藥有秋水仙堿、別嘌呤醇、吲哚美辛、苯溴馬龍和ACTH及強(qiáng)的松等［1］，但剝脫性皮炎、骨髓抑制等嚴(yán)重副作用發(fā)生率較高［1］，使得臨床運(yùn)用受到一定限制。2005年8月—2012年10月，筆者采用加味石楠湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院門診就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組64例，其中男61例，女3例；年齡30～63歲，平均(43.22±2.73)歲；病程 2 ～12 a，平均(4.78 ±1.73)a；初次發(fā)作10 例，2 次發(fā)作25 例，多次發(fā)作29例；發(fā)作時(shí)部位于第一跖趾關(guān)節(jié)28例，踝關(guān)節(jié)12例，膝關(guān)節(jié)4例，指關(guān)節(jié)3例，多關(guān)節(jié)17例；有家族史12例；有誘發(fā)因素48例。對照組64例，其中男60例，女4例；年齡29～64歲，平均(42.60±3.12)歲；病程1 ～11 a，平均(4.37 ±1.35)a；初次發(fā)作12例，2次發(fā)作27例，多次發(fā)作25例；發(fā)作時(shí)部位于第一跖趾關(guān)節(jié)30例，踝關(guān)節(jié)13例，膝關(guān)節(jié)5例，腕關(guān)節(jié)2例，多關(guān)節(jié)14例；有家族史10例；有誘發(fā)因素50例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《內(nèi)科學(xué)》［2］中痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420 μmol/L，絕經(jīng)前女性＞350 μmol/L，可診斷為高尿酸血癥。②中老年男性出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥，考慮痛風(fēng)。③關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶，可作出診斷。④結(jié)合X線片、CT或磁共振掃描檢查，可明確診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～70歲，急驟起病，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛者，可納入試驗(yàn)病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；③晚期關(guān)節(jié)重度畸形、僵硬、喪失勞動(dòng)能力者；④血液病、淋巴系統(tǒng)增生性疾病、骨髓瘤、惡性腫瘤放化療后、噻嗪類利尿藥等原因所致的繼發(fā)性痛風(fēng)患者；⑤并發(fā)嚴(yán)重腦血管、心血管、肝及造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病及精神病患者；⑥對試驗(yàn)用藥過敏及過敏體質(zhì)者。

4 治療方法

兩組均采取一般治療：囑患者抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重；控制總熱量攝入，低嘌呤飲食，禁止飲酒；多飲水，每日2 000 mL以上。

對照組給予美洛昔康片(由勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每次7.5 mg，每日1次，飯后服；碳酸氫鈉片(由福州海王福藥制藥有限公司生產(chǎn))，每日3～6 g，每日3～4次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用石楠湯加減治療，藥物組成：石楠葉10 g，薏苡仁20 g，牽牛子5 g，檳榔5 g，續(xù)斷10 g，赤芍 10 g，赤小豆20 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，麻黃10 g，杏仁10 g，五加皮10 g，川牛膝10 g，木瓜20 g，獨(dú)活10 g，萆薢 15 g，杜仲 10 g，黃柏 10 g，蒼術(shù) 10 g。每日1劑，水煎2次，早晚分服。

兩組均以14 d為1個(gè)療程，治療期間禁用其他止痛及影響尿酸的藥物。

5 觀測指標(biāo)

觀察兩組治療前后主要臨床癥狀及體征的變化；觀測兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)肝、腎功能及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血尿酸(UA)、C－反應(yīng)蛋白(CRP)的變化情況及不良反應(yīng)等。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(－x)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Kruskal Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］標(biāo)準(zhǔn)。近期治愈：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛消失，血尿酸恢復(fù)正常。顯效：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛消失，血尿酸接近正常。有效：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕，血尿酸明顯下降。無效：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛稍有改善，血尿酸下降幅度較小或無變化。

8 結(jié)果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組治愈率對比，經(jīng)Kruskal Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)，H=6.43，P ＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

8.2 兩組治療前后ESR、UA和CRP對比

見表2。

表2 兩組治療前后ESR、UA和CRP對比 ±s

表2 兩組治療前后ESR、UA和CRP對比 ±s

注：與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01；與對照組治療后對比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 ESR/(mm·h－1) UA/(μmol·L－1) CRP/(μg·L－1)治療組 64 治療前55.34 ±3.57 551.23 ±18.37 23.71 ±7.58治療后 39.91 ±0.97＊＊## 415.73 ±16.38＊＊## 12.43 ±4.03＊＊對照組 64 治療前 54.61±3.64 566.21±15.35 21.51±6.61治療后 52.89±1.27＊＊ 561.96±17.61 13.23 ±3.57＊＊

9 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及尿酸排泄減少所引起的一組疾病，病因尚不十分明確，可能為多基因遺傳性疾病，往往以進(jìn)食酒、肉、海鮮等高嘌呤食物為誘因發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用秋水仙堿、別嘌呤醇及非甾體抗炎藥等藥物進(jìn)行治療，但骨髓抑制、肝腎功能損害、中樞神經(jīng)障礙、剝脫性皮炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，影響了臨床運(yùn)用。中醫(yī)藥在臨床治療痛風(fēng)時(shí)療效確切，副作用少，具有較大優(yōu)勢。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。該病多因先天稟賦不足，后天嗜食酒醴肥甘厚味，導(dǎo)致肺、脾、腎功能失調(diào)，升清降濁失司，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，聚痰留瘀，引起濕熱痰瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)［4］。由此可見，痛風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵在于濕邪，故治療應(yīng)以化濕為重點(diǎn)，輔以清熱化痰、祛瘀通絡(luò)之法。石楠湯加減方中五加皮、續(xù)斷、杜仲、石楠葉益腎除濕；蒼術(shù)健脾燥濕；薏苡仁健脾滲濕；麻黃、杏仁宣利肺氣，因肺為水之上源，氣化則濕也化；薏苡仁、牽牛子、檳榔、萆薢、赤小豆利水滲濕，取元代朱震亨《平治會(huì)粹》中“治濕不利小便非其治也”之意；當(dāng)歸、川牛膝、赤芍活血祛瘀止痛；檳榔、陳皮配合其他化濕藥品能行氣解郁燥濕；獨(dú)活苦辛，透關(guān)節(jié)而導(dǎo)流其濕；木瓜祛濕疏筋；黃柏清熱化濕，主入下焦?，F(xiàn)代藥理研究表明：低劑量和高劑量的黃柏均可降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平，抑制小鼠肝臟黃嘌呤氧化酶活性［5］；萆薢總皂苷和牛膝總皂苷能降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平，其中萆薢總皂苷可能主要是通過促進(jìn)尿酸排泄而降低血尿酸水平的［6］。諸藥合用，開上、暢中、滲下，既能通治上、中、下三焦?jié)駸嵋灾螛?biāo)，又能健脾益腎以治本，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的良方。本研究結(jié)果表明：石楠湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療痛風(fēng)可以較好地控制臨床癥狀，明顯降低UA和ESR，是治療痛風(fēng)安全有效的方法，值得進(jìn)一步深入研究開發(fā)。

［1］賈占國，唐福林.凱利風(fēng)濕病學(xué)［M］.8版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1589 －1594.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：830 －834.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京： 人民衛(wèi)生出版社，1993：79.

［4］任延明，文紹敦，灑玉萍，等.痛風(fēng)中醫(yī)證型病因病機(jī)調(diào)查分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(7)： 872.

［5］楊澄，朱繼孝，王穎，等.鹽制對黃柏抗痛風(fēng)作用的影響［J］.中國中藥雜志，2005，30(2)：145.

［6］陳光亮，劉海鵬，韓茹，等.萆薢總皂苷合用牛膝總皂苷降血尿酸和抗炎作用的組方合理性研究［J］.中國藥理學(xué)通報(bào)，2007，23(11)：1467 －1471.