楊 虹，王 麗，溫見翔，陳 娟，閆津津

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 檢驗科，廣東 深圳518036）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumanni，Aba）和肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，Kpn）是目前臨床分離的最常見的革蘭陰性菌，也是引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌，尤其是鮑曼不動桿菌，可造成全身多部位感染，近年來成了醫(yī)院感染的頭號細菌，也是泛耐藥發(fā)生的最常見的細菌［1］。由于抗菌藥物在臨床的大量使用，細菌的耐藥性也越來越嚴重，甚至已經(jīng)有了“超級細菌”的出現(xiàn)［2］。為探討本院以上2種菌耐藥特性和耐藥趨勢，筆者對近5年分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 本研究分析的2種臨床常見的革蘭陰性菌，包括鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。以上菌株分離于本院2007年10月－2012年09月臨床送檢的各類標本，主要為痰、血液、尿液、胸（腹）水等。質(zhì)控菌株為標準菌株大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.1.2 試劑 血瓊脂平皿和麥康凱平皿為廣州迪景公司的產(chǎn)品；血培養(yǎng)瓶為生物梅里埃公司的產(chǎn)品；美國德靈公司產(chǎn)品MiCroscan Walkaway40型全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)以及該公司提供的陰性菌復(fù)合板及相關(guān)的配套試劑。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定與藥敏試驗 將各種標本接種于血瓊脂平皿和麥康凱平皿，挑取可疑菌落采用美國德靈公司產(chǎn)品MiCroscan Walkaway40型全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定與藥敏試驗。藥敏結(jié)果按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）標準進行判定。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析 比較分析鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率在不同年份間的差異以及不同標本來源中的分布差異。比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥性5年來的動態(tài)變化情況

鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的臨床分離株數(shù)量呈逐年上升的趨勢，尤其是鮑曼不動桿菌，在5年內(nèi)的分離數(shù)量翻了一番。抗生素的耐藥率處于總體下降的趨勢，而且有的抗生素耐藥率下降變化有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但是鮑曼不動桿菌近一年內(nèi)耐藥性升高明顯；大部分抗生素的耐藥性出現(xiàn)波動性變化，見表1。

同時，肺炎克雷伯菌的耐藥率變化也是處于下降趨勢，部分抗生素耐藥性變化有統(tǒng)計學(xué)差異；亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率幾乎都處于10%以下，見表2。

2.2 從痰標本和血標本分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥性差異情況

從痰標本和血標本分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而肺炎克雷伯菌卻有8種抗生素的耐藥率出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

2.3 從呼吸內(nèi)科和ICU痰標本分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性差異情況

從呼吸內(nèi)科和ICU痰標本分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），而肺炎克雷伯菌僅有氨芐西林、哌拉西林和亞胺培南3種抗生素的耐藥率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其他均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。見表4。

表1 鮑曼不動桿菌耐藥性5年來的動態(tài)變化情況（耐藥率：%）

表2 肺炎克雷伯菌耐藥性5年來的動態(tài)變化情況（耐藥率：%）

3 討論

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，常引起慢性病患者、老年人、有侵入性治療、長期使用廣譜抗菌藥物治療的患者以及免疫力低下的感染者［3］；住院患者鮑曼不動桿菌攜帶率可高達75% ，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌［4］。肺炎克雷伯菌也是引起院內(nèi)感染常見的革蘭陰性桿菌［5］。因此研究鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥性特征是必要的。本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的臨床分離株數(shù)量在5年內(nèi)呈現(xiàn)上升的趨勢，這反映了臨床越來越重視微生物學(xué)檢測，做到有依據(jù)用藥治療感染；同時，抗生素的耐藥率也呈現(xiàn)了下降趨勢；但是對于鮑曼不動桿菌，最近一年耐藥率上升明顯，這與最近全國耐藥監(jiān)測報道［6］一致，與早年耐藥變遷研究報道［7］相反。這說明了國家出臺的抗生素使用的控制措施在一定程度上已經(jīng)顯現(xiàn)成效了。鮑曼不動桿菌的臨床分離株數(shù)量在5年內(nèi)的分離數(shù)量翻了一番；而且鮑曼不動桿菌近一年內(nèi)耐藥性升高明顯，這警示了我們鮑曼不動桿菌作為院感的常見細菌，形式不容樂觀，加強院感控制工作已是當務(wù)之急。

表3 從痰和血標本分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥性差異情況（耐藥率：%）

本研究發(fā)現(xiàn)從痰標本和血標本分離的鮑曼不動桿菌，雖然前者的耐藥率高于后者，但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這種現(xiàn)象值得探究。由于呼吸道為細菌定植的常見部位，痰標本分離的細菌耐藥性理論上應(yīng)該比血標本分離的細菌耐藥性強，但是鮑曼不動桿菌的耐藥性在這兩種標本間卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這在一定程度上可以推測引起血流感染的鮑曼不動桿菌可能多來自呼吸道。這也提示了臨床要重視由呼吸道分離的鮑曼不動桿菌的抗菌治療。

眾所周知，ICU是醫(yī)院耐藥菌的聚集地，本研究結(jié)果也應(yīng)證了這一結(jié)論。從ICU痰標本分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率均高于從呼吸內(nèi)科痰標本分離的菌株，并且對于鮑曼不動桿菌，都有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），而肺炎克雷伯菌僅有氨芐西林、哌拉西林和亞胺培南3種抗生素的耐藥率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其他均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。說明ICU是耐藥監(jiān)控的重點；這與全國的監(jiān)測報道結(jié)果是一致的［6］。鮑曼不動桿菌具有多種天然和獲得性耐藥機制，耐藥性強、耐藥機制復(fù)雜，而且具有極強的環(huán)境適應(yīng)能力。在ICU的患者，長期處于大量的抗生素包圍下，細菌也漸漸出現(xiàn)各種耐藥機制，有的甚至成了泛耐藥菌；同時，由于使用多種導(dǎo)管、機械通氣、人工吸痰等因素，使感染耐藥菌的機會大大增加［8］，這使得ICU的院感控制工作顯得尤為重要，尤其要注意從ICU轉(zhuǎn)入其他科室的患者，防止交叉感染特別重要。同時，從呼吸內(nèi)科和ICU痰標本分離的肺炎克雷伯菌僅有3種抗生素的耐藥率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而且在ICU的耐藥率還是皆高于呼吸內(nèi)科。這也提示了我們做細菌耐藥統(tǒng)計時，最好把從ICU痰標本分離的細菌和其他分開來統(tǒng)計，這樣更能合理反映實際的耐藥水平，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗用藥，防止高級抗生素的過度使用，以此延長高級抗生素的使用壽命。臨床要重視耐藥監(jiān)測結(jié)果的動態(tài)變化，合理使用抗生素，保護好抗生素，讓高級抗生素盡可能長時間發(fā)揮抗感染的作用。目前，ICU是高耐藥細菌的分離的主要科室，而且目前治療鮑曼不動桿菌感染可選用的抗菌藥物非常有限［6］，醫(yī)院必須加強鮑曼不動桿菌在ICU的耐藥監(jiān)測，掌握其耐藥特點及變化規(guī)律，及時調(diào)整抗菌藥物用藥策略，遏制多重耐藥菌的增加。

表4 從呼吸內(nèi)科和ICU痰標本分離的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性差異情況（耐藥率：%）

［1］王 輝，孫宏莉，寧永忠，等.不動桿菌屬多重耐藥及泛耐藥的分子機制研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（1）：17.

［2］Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK：a molecular，biological，and epidemiological study［J］.Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597.

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［6］習(xí)慧明，徐英春，朱德妹，等.2010年中國C H INET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（2）：98.

［7］王 輝，陳民鈞.1994－2001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細菌的耐藥變遷［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）：385.

［8］Karageorgopou1ous DE，F(xiàn)alagas ME.Current control and treatment of multidrug－resistant Acinetobacter baumannii infeetions［J］.Lancet Infect Dis，2008，8（12）：751.