王 靜，熊永祥，謝 靜，黃小琴

目前，輔助化療不僅應用于對根治手術(shù)的治療，而且對于難以切除或術(shù)后復發(fā)的大腸癌治療也有重要意義。外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinserted central catheter，PICC）以減少病人痛苦，方便化療藥物輸注的優(yōu)點在大腸癌輔助化療中得到了廣泛運用，但是在其置管過程中易發(fā)生導管頭端異位，發(fā)生率為6.68%～24.6%［1］。傳統(tǒng)處理方法是在床邊盲調(diào)重新送管，往往反復多次調(diào)整也有可能失敗。有報道顯示，在數(shù)字減影血管造影（DSA）的引導下調(diào)整導管對于難調(diào)異位以及二次異位的作用明顯，成功率高［2，3］。但DSA是否能應用于所有異位調(diào)整，其效果和病人體驗如何報道較少，本研究將以此目的進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年5月—2012年7月在我院行PICC導管置入的大腸癌病人718例，穿刺后即行胸部正側(cè)位攝片，證實發(fā)生PICC頭端異位者65例。經(jīng)過病人知情同意后，按置管時間先后順序，采用隨機數(shù)字表法將其分為DSA組和對照組。DSA組33例，其中男14例，女19例；年齡27歲～69歲（54.01歲±7.60歲）；結(jié)腸癌14例，直腸癌19例；經(jīng)頸外靜脈穿刺置管發(fā)生導管異位24例，經(jīng)上肢頭靜脈、正中靜脈置管發(fā)生的異位9例。對照組32例，其中男14例，女18例；年齡27歲～68歲（52.33歲±6.15歲）；結(jié)腸癌15例，直腸癌17例；經(jīng)頸外靜脈穿刺置管發(fā)生導管異位21例，經(jīng)上肢頭靜脈、正中靜脈置管發(fā)生的異位11例。

1.2 方法

1.2.1 導管異位判定標準 導管頭端異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置；或者穿刺成功，首次X線檢查導管頭端在上腔靜脈，但是在留管期間導管頭端移行至上腔靜脈以外的位置［1］。PICC頭端異位，可以發(fā)生在穿刺初期，也可發(fā)生在留管期間。異位依據(jù)胸部X線片結(jié)果，導管末端位于胸5～胸7水平，即上腔靜脈部位，為導管正常位置。如PICC導管末端不在上腔靜脈，而進入頸內(nèi)靜脈或其他血管如腋靜脈、鎖骨下靜脈、心臟等即稱為導管異位。

1.2.2 操作人員資質(zhì) 操作人員全部通過PICC相關(guān)理論及技能考試，持有PICC操作資質(zhì)證書。

1.2.3 導管 頸外靜脈導管使用德國醫(yī)療責任公司生產(chǎn)的MonoV330深靜脈留置導管貝朗V330導管；肘部貴要、頭、正中置入導管為BD4F或5F導管。以上導管均為單腔。

1.2.4 PICC頭端異位調(diào)整方法

1.2.4.1 傳統(tǒng)調(diào)法 床邊盲調(diào)。根據(jù)胸部X線片，估計導管頭端從異位靜脈退至鎖骨下靜脈的所需的長度，囑病人調(diào)整體位，邊送管邊推生理鹽水送入導管后固定［4］。再次行胸片定位。如果導管頭端仍未到達中心靜脈，重復上述操作，直至成功。往往反復多次調(diào)整也有可能失敗。病人需多次往返于病房和放射科，需多次拍片。

1.2.4.2 DSA引導下的調(diào)整方法 病人平臥在導管室的血管造影床上，穿刺側(cè)上肢外展，沿導管注入造影劑造影，了解血管走向通路。在X線透視下將異位的導管退至距血管穿刺點3 cm～5cm。透視確定導管頭端異位情況，穿刺點建立無菌區(qū)，根據(jù)血管的造影情況選擇PICC導絲和插管技術(shù)，如果血管走行正常，只是導管部分彎曲，可直接送導絲，再送導管；如果導管彎曲成袢，應邊進導絲邊退導管解袢，通過造影明確靜脈走行，了解血管彎曲部位、程度和導管尖端的位置及有無變異，靈活調(diào)整導絲，將導絲送入上腔靜脈內(nèi)，再沿著導絲送入導管后拔出導絲。在透視下確定導管尖端位置正常后，再行X線攝片存檔，然后妥善固定。目前PICC置管后頭端定位的金標準仍為X線攝片定位［4］。

1.2.5 觀察指標 觀察兩組病人的一次調(diào)管成功率、調(diào)管時間、并發(fā)癥發(fā)生率及病人的滿意度和舒適度情況。一次調(diào)管成功率是指導管回撤至鎖骨下靜脈后重新插入1次，導管尖端復位至上腔靜脈，無反復置入導管動作。調(diào)管時間是指準備好一切用物后從為病人去除敷貼開始至證實導管尖端進入上腔靜脈為止［5］。并發(fā)癥發(fā)生率包括導管異位再發(fā)生、局部損傷和血栓形成率。滿意度的評價包括4項：①護理人員技術(shù)是否熟練；②調(diào)管時間是否過長；③調(diào)管是否一次成功；④是否擔心反復調(diào)管后引起穿刺部位出血、感染而影響治療。病人無上述情況為滿意，出現(xiàn)任何一項為不滿意。舒適度評價內(nèi)容包括4項：①調(diào)管時臥位是否感到難受；②調(diào)管時是否有疼痛等不適；③是否在放射科與病房之間數(shù)次來回，增加病人負擔，擔心影響其他治療；④調(diào)管時間超過30min；⑤病人主觀感受緊張。病人無上述情況為舒適，出現(xiàn)任何一項為不滿意。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗法。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)整成功率 65例PICC頭端異位病人，DSA組33例病人在DSA引導下導管頭端異位調(diào)整，一次成功32例，調(diào)管成功率96.96%；1例因血管變異未能成功，改行股靜脈穿刺置管成功。對照組32例在床邊盲調(diào)，一次成功16例，一次調(diào)管成功率50%，二次成功10例；其余6例改行DSA調(diào)管，全部成功。兩組病人成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。

2.2 調(diào)整時間比較 DSA組的調(diào)整時間為15min±3min。對照組調(diào)整時間為46min±5min，兩組病人調(diào)整時間差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。

2.3 兩組病人并發(fā)癥、滿意度、舒適度及調(diào)整費用比較（見表1）

表1 兩組導管異位調(diào)整后并發(fā)癥、滿意度、舒適度及費用比較

3 討論

化療現(xiàn)在已成為行根治性切除的大腸癌病人的主要輔助治療手段之一，對于預防Ⅱ期～Ⅳ期病人術(shù)后復發(fā)起著重要作用［6，7］。但體表淺靜脈輸注化療藥物極易導致疼痛、靜脈炎甚至皮膚和深部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。PICC置管為大腸癌輔助化療病人提供了一條無痛安全的輸注途徑，既能避免反復穿刺外周靜脈給病人造成的痛苦，又能防止藥液滲透造成的組織損害風險［8］。PICC導管頭端異位現(xiàn)象對于病人危害嚴重。研究表明，導管尖端位于非中心靜脈時，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時間短。PICC導管置人過深，可能插入右心房，導管刺激上腔靜脈叢引起病人胸悶、心悸，甚至心律失常等不良后果［9，10］。在盲調(diào)的情況下難以準確定位，隨著DSA的運用，DSA不僅具有X線攝片功能，還能通過顯影劑顯影為調(diào)整導管進行直觀清晰的引導。因此，本研究對DSA和傳統(tǒng)調(diào)法進行對比研究，結(jié)果顯示，在DSA的引導下進行PICC頭端異位的調(diào)整成功率明顯高于盲調(diào)，而且所花費時間更少。從臨床的實際操作了解，盲調(diào)的成功率很低；就目前的文獻報道，由PICC專職護士在床邊置管幼兒的一次成功率為14.2%［11］，而在DSA引導下調(diào)管是借助X線直視操作，并可進行血管造影，按血管走行進行調(diào)整導管的技術(shù)，可解決經(jīng)盲調(diào)不能成功病例導管異位問題，因此DSA引導下PICC異位調(diào)管是一種更為準確、簡便的方法。由于更精確，節(jié)約了調(diào)管時間，將導管調(diào)整到最佳位置。而且在DSA引導下調(diào)整導管異位，病人無需特殊體位，護士可以借助影像設備直接看到導管、導絲和血管，容易識別置管阻力的原因，減少導管對血管的機械性刺激，降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生。在衛(wèi)生經(jīng)濟學成本計算方面，于導管室在DSA引導下調(diào)整可增加病人費用，但避免了調(diào)整不成功的導管浪費，保護了病人血管，使治療和護理順利進行，置好的導管可使用半年至1年，也能達到節(jié)約衛(wèi)生成本的目的。但對于具體的研究，還需要進行下一步增加樣本量和收集相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學指標進行研究，以便得出更科學有效的結(jié)果。由于PICC導管一次到位、安全可靠、增加操作人員的自信心，同時避免了病人在病房與放射科之間的多次往返，而且盲調(diào)操作可能存在反復調(diào)整導管位置對穿刺局部組織可加重損傷，可在穿刺后24 h內(nèi)在穿刺點周圍肉眼可見皮膚青紫和／或局部組織腫脹，而在DSA下調(diào)管局部損傷較對照組減輕，DSA組病人滿意度和舒適度明顯較高。DSA組病人并發(fā)癥發(fā)生也明顯低于對照組。有文獻報道，導管位于上腔靜脈時，因血流量大，輸注的液體可以被很快地稀釋，減少了和血管壁的接觸，從而減少了對血管內(nèi)膜的損傷［12］。相反，當導管頭端位置不正確，如位于鎖骨下靜脈時，靜脈管腔直徑小、走向平直，直接導致血流量減少，血流相對緩慢引起湍流，延長了藥液與內(nèi)膜的接觸時間，增加了內(nèi)皮膚損傷傷的危險［13］。另外，導管與靜脈壁反復碰撞致機械損傷，血管內(nèi)皮完整性受到破壞，暴露基底膜，激發(fā)凝血程序，增加血栓形成幾率，尤其輸注刺激性藥物及黏稠藥物時血小板在內(nèi)皮膚損傷傷部位大量聚集；PICC導管作為非自體組織的一種異物，前端同時會聚集血小板、白細胞及炎癥介質(zhì)等化學物質(zhì)，隨著留置時間延長，血栓逐漸形成，堵塞導管［14，15］；如果栓子脫落，進入血液循環(huán)，會形成深靜脈血栓或肺栓塞，因此DSA組病人血栓形成率更低。雖然，DSA相比盲調(diào)來說，增加了部分直觀的設備費用，但是由于減少并發(fā)癥帶來的潛在損害以及降低了病人健康和生命的損害，不管從經(jīng)濟學來說，還是倫理學來說，可能更值得醫(yī)務人員的應用和推廣。運用DSA解決PICC導管異位問題，是一種探索調(diào)整PICC頭端異位的新方法。具有調(diào)整到位成功率高，調(diào)管時間短，并發(fā)癥發(fā)生少，病人滿意度和舒適度高特點，特別是能解決一些經(jīng)盲調(diào)仍不能調(diào)整到位的問題，在有條件的醫(yī)院應該積極開展。

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