湯先萍，李 清，周 瑩，譚迎春，祖茂衡

Budd－chiari綜合征（BCS）是由于肝靜脈或（和）肝后段下腔靜脈阻塞導(dǎo)致肝靜脈或（和）下腔靜脈血液循環(huán)障礙而引起門靜脈高壓的一組綜合征侯群，是一種全球性的疾病，我國是該病的高發(fā)國家之一［1］。我院2007年對BCS病人實(shí)施臨床路徑管理，并取得了良好的效果［2］。經(jīng)過近幾年的研究，由于BCS病人病情及個(gè)體差異較大以及醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員等方面因素的影響，不是每個(gè)進(jìn)入路徑的病人都能夠沿著臨床路徑預(yù)定的流程順利康復(fù)，可能會(huì)有一些BCS病人偏離臨床路徑而出現(xiàn)變異。因此需要進(jìn)行嚴(yán)格的變異分析與管理，以利于臨床路徑的完善與進(jìn)一步實(shí)施。本研究采用回顧性方法，以BCS病人臨床路徑流程為單元，收集出院病人病歷資料，分析臨床路徑變異情況及其相關(guān)因素，探討B(tài)udd－chiari綜合征臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題，為臨床路徑的進(jìn)一步完善提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及病歷資料，收集我院介入科2008年10月—2011年11月明確診斷為BCS并進(jìn)行臨床路徑管理的病人320例，其中男232例，女88例；年齡18歲～74歲（40.86歲±12.89歲）。BCS病人入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～74歲，經(jīng)超聲CT或MR擬診、血管造影明確診斷為BCS并進(jìn)行臨床路徑管理的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：無臨床路徑記錄單或中途退出路徑，變異相關(guān)重要信息與主要診療護(hù)理信息缺失。

1.2 研究方法 ①變異資料的收集。通過CP信息管理軟件檢測每例BCS病人臨床路徑實(shí)施情況，對于偏離路徑的病人詳細(xì)記錄。建立專門的變異記錄表，內(nèi)容包括：變異的時(shí)間、變異的名稱、變異的主要原因、變異的性質(zhì)以及記錄者簽名，確保數(shù)據(jù)完整。臨床路徑質(zhì)量控制小組定期追蹤檢查。②確定變異的標(biāo)準(zhǔn)：臨床路徑質(zhì)量控制小組在廣泛查閱文獻(xiàn)并咨詢臨床護(hù)理專家的意見后，確定進(jìn)入臨床路徑管理的BCS病人未能按照流程計(jì)劃進(jìn)行或未達(dá)到預(yù)期結(jié)果的以及住院天數(shù)大于9d的病例為變異標(biāo)準(zhǔn)。③整理分析資料。臨床路徑質(zhì)量控制小組針對各種變異原因按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、討論、查找影響因素，確定改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)結(jié)果。

1.3 變異的分類 變異分析的過程中通常根據(jù)變異的來源將其分為：與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)的變異，指與病情的嚴(yán)重程度、病情的復(fù)雜性等情況相關(guān)的變異；與病人相關(guān)的變異，指與病人個(gè)體差異、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)的變異；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異，指與醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心、技術(shù)水平等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異，指由于醫(yī)院的各個(gè)部門之間溝通協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，以至于病人不能按路徑要求如期達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)變異性質(zhì)分類：可分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異表示病人在預(yù)計(jì)期限之前達(dá)到了目標(biāo)；負(fù)性變異表示病人未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但可能導(dǎo)致病人治療時(shí)間的延長或費(fèi)用的增加，屬于加強(qiáng)管理的變異。根據(jù)變異管理的難易程度分類：分為可控變異和不可控變異。另外，病人中途退出臨床路徑也屬于變異的范疇，但由于其原因多樣，單獨(dú)列為一類［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對各種變異事項(xiàng)采用例數(shù)、發(fā)生率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 變異發(fā)生情況分布 根據(jù)本研究中的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組發(fā)生變異98例，未發(fā)生變異222例，變異發(fā)生率30.6%。對發(fā)生變異的98例病例分別依據(jù)變異性質(zhì)、變異來源和變異管理進(jìn)行劃分，具體見表1。

表1 BCS病人臨床路徑變異類型分布（n＝98）

2.2 影響變異發(fā)生的因素分析 對性別、年齡、文化程度、職業(yè)、BCS病人家族史、付費(fèi)方式、手術(shù)方式、住院總天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后合并癥等12個(gè)因素為自變量進(jìn)行單因素分析，顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有4個(gè)指標(biāo)，即手術(shù)方式、住院總天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)前合并癥。以這4個(gè)指標(biāo)為自變量，采用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析，變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為α入＝0.05，α出＝0.10。結(jié)果見表2。

表2 與變異發(fā)生有關(guān)的有效變量

3 討論

3.1 BCS病人臨床路徑實(shí)施過程中變異情況分析 臨床路徑變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象［4］。變異的研究是聯(lián)系臨床路徑和實(shí)施效果的重要紐帶，是對實(shí)施臨床路徑的重要反饋。通過發(fā)現(xiàn)、分析和處理變異，護(hù)理人員可以收集到大量的臨床資料，不斷積累知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)理醫(yī)療技術(shù)水平的提高，近幾年已越來越受到醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究對320例BCS病人在臨床路徑實(shí)施過程中發(fā)生的變異分析結(jié)果顯示：本組發(fā)生變異98例，未發(fā)生變異222例，變異發(fā)生率30.6%。其中正性變異36%，負(fù)性變異64%。負(fù)性變異明顯高于正性變異，其主要是醫(yī)院系統(tǒng)原因所致，如醫(yī)護(hù)人員配置不到位、檢查報(bào)告延遲、手術(shù)臺(tái)緊張等。根據(jù)變異的來源分析：與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)的變異所占比例最大，構(gòu)成比為39%，可能由于一部分BCS病人入院時(shí)合并嚴(yán)重腹腔積液、嚴(yán)重下肢潰瘍、大出血等并發(fā)癥導(dǎo)致術(shù)前對癥治療時(shí)間延長，因而影響B(tài)CS路徑的順利實(shí)施。這一結(jié)果與Robinson等［5］的研究結(jié)果相吻合，這些研究結(jié)果表明：術(shù)前住院時(shí)間越長，并發(fā)癥越多，變異發(fā)生的幾率就越大。其次是來源于醫(yī)院系統(tǒng)的影響因素比較大，構(gòu)成比為27%，可能由于術(shù)前檢查報(bào)告延遲、雙休日工作安排不到位、手術(shù)臺(tái)緊張等原因?qū)е率中g(shù)推遲、術(shù)前住院時(shí)間延長而引起變異。Emmerson等［6］通過對精神科病人的研究發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院系統(tǒng)及醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的變異是變異的一個(gè)重要組成部分。另外，來源于病人、家屬相關(guān)的變異構(gòu)成比為23%，可能由于BCS病人多來自農(nóng)村、年齡相對較大、病史較長、文化水平相對較低等因素，對路徑的理解能力以及對健康教育的配合程度和執(zhí)行上存在一定難度相關(guān)。Dalton等［7］對行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人實(shí)施的臨床路徑變異研究顯示：病人相關(guān)的變異構(gòu)成比相對較高，也可通過細(xì)化流程來改進(jìn)。從變異管理的難易程度來看，本研究還顯示：可控變異構(gòu)成比為49%，不可控變異構(gòu)成比為51%?？煽刈儺惻c不可控變異基本相等，與楊志英等［8］的研究結(jié)果相似，這說明部分變異可以通過醫(yī)院管理措施來改進(jìn)。

3.2 細(xì)化路徑流程，減少變異發(fā)生，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn) 變異的記錄、及時(shí)有效的分析和處理是采取CP管理模式至關(guān)重要的途徑，也是進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵［9］。本研究顯示對變異產(chǎn)生的重要影響因素有：術(shù)前住院天數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)＝2.676）、有術(shù)前合并癥（標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)＝0.614）。這些變異均可通過有效的措施加以控制或避免。同時(shí)針對病人、醫(yī)院系統(tǒng)、疾病轉(zhuǎn)歸等影響B(tài)CS臨床路徑實(shí)施的主要因素建議采取如下措施。首先，嚴(yán)格選擇臨床路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)，全面評估病人入院時(shí)有無嚴(yán)重腹腔積液、嚴(yán)重下肢潰瘍、大出血等合并癥。如病人存在嚴(yán)重合并癥者，應(yīng)充分控制病情后再納入路徑。國內(nèi)外也有學(xué)者認(rèn)為，有術(shù)前合并癥影響住院天數(shù)者，應(yīng)另設(shè)一條路徑。也有研究者建議同病種不同病情醫(yī)療處置不同，花費(fèi)不同，應(yīng)細(xì)化臨床路徑流程［10］。另外，針對病人因素，建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的實(shí)際情況更加詳細(xì)、通俗易懂地介紹BCS介入治療的過程、成功率以及預(yù)后情況，讓病人初步了解自己的病情及治療過程，盡量消除其焦慮恐懼感，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的配合使病人積極主動(dòng)地參與到路徑中來，對年齡超過70歲的病人應(yīng)單獨(dú)設(shè)立一條路徑，這些都是減少變異的可靠措施。對于發(fā)生醫(yī)院系統(tǒng)的變異，應(yīng)作為管理的重點(diǎn)，醫(yī)院方面應(yīng)該積極完善相關(guān)管理方案，盡量減少無效住院天數(shù)，確保病人能及時(shí)完成術(shù)前檢查，按時(shí)手術(shù)，順利出院。

綜上所述，由于BCS病人的個(gè)體差異性、疾病本身的動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性，在臨床路徑實(shí)施過程中，發(fā)生變異是不可避免的，也是允許的。但醫(yī)護(hù)人員、病人、管理者必須按照相應(yīng)的職責(zé)對變異進(jìn)行詳細(xì)的記錄、分析、處理，能夠提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證病人安全，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。然而，由于我國臨床路徑的應(yīng)用尚處于探索階段，變異分析的重要性也沒有得到足夠重視，變異分析的方法也存在很多問題，如沒有專門的變異分析軟件，很多醫(yī)院尚未建立完善的HIS，醫(yī)務(wù)人員信息素質(zhì)尚待提高等等，因此，科學(xué)、嚴(yán)格的變異分析管理制度的建立，是臨床路徑管理模式融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理體系的重要保證，這也是今后我國學(xué)者繼續(xù)研究的方向。

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