張麗娟，辛明珠，張慧珍，鄭賽鳳，樊愛群

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與植入式靜脈輸液港（VPA）是建立有效中心靜脈通道的重要方法?；仡櫺苑治鑫以喝橄倏?011年1月—2011年5月收治的100例乳腺癌化療病人，其中植入PICC或VPA各50例。作者對(duì)這兩種深靜脈置管通路及臨床應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院乳腺科2011年1月—2011年5月收治的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療病人100例，根據(jù)隨機(jī)性原則，其中50例選用植入VPA為化療輸液途徑（以下簡(jiǎn)稱VPA組），50例選用在B超引導(dǎo)下植入PICC為化療輸液途徑（以下簡(jiǎn)稱PICC組）。VPA組：年齡38～74歲，平均56歲；采用術(shù)前留置的5例，術(shù)中留置的30例，術(shù)后留置的15例；腫瘤分期：Ⅰ期3例（6%），Ⅱ期28例（56%），Ⅲ期15例（30%）；Ⅳ期：4例（8%）。PICC組：年齡40歲～75歲，平均54歲；采用術(shù)前留置的5例，術(shù)中留置的0例，術(shù)后留置的45例；腫瘤分期：Ⅰ期4例（8%），Ⅱ期31例（62%），Ⅲ期12例（24%）；Ⅳ期：3例（6%）。兩組病人性別、年齡、腫瘤分期之間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 VPA留置方法 由手術(shù)醫(yī)生或麻醉師在手術(shù)室進(jìn)行，以小手術(shù)的方式把輸液港的導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置到上腔靜脈的下1／3處，分離鎖骨下胸壁的皮下組織呈囊袋狀將港座埋進(jìn)去，導(dǎo)管在血管外的部分在皮下穿行與港座連接緊密，然后縫合皮囊。

1.2.2 PICC留置方法 由導(dǎo)管門診PICC專職護(hù)士在上臂選擇靜脈，在B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)穿刺置入三向瓣膜PICC導(dǎo)管，修剪、固定導(dǎo)管，最后經(jīng)X線透視確認(rèn)導(dǎo)管位置到達(dá)胸5～胸7為理想位置。

1.3 觀察指標(biāo) 采取問卷調(diào)查方式，統(tǒng)計(jì)兩種靜脈管路的一次性置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率等。病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，分為A（＞90分）、B（60分～90分）、C（＜60分）3級(jí)。得分越高，健康狀況越好，生活質(zhì)量越高，若低于60分，則生活不能完全自理，常需要?jiǎng)e人照料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率和留置時(shí)間 VPA組和PICC組一次性置管成功率分別為100%和96%，總置管成功率均為100%。兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VPA組留置時(shí)間1年以上的病人為30例（60%），PICC組為3例（6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分 VPA組：A級(jí)23例，B級(jí)22例，C級(jí)5例；PICC組：A級(jí)8例，B級(jí)22例，C級(jí)20例。統(tǒng)計(jì)兩組生活質(zhì)量B級(jí)以上例數(shù)，VPA組45例（90%），PICC組30例（60%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 護(hù)理滿意度評(píng)分 VPA組滿意46例（92%），PICC組滿意37例（74%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017）。

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生率 VPA組：局部感染1例，導(dǎo)管堵塞1例；PICC組：局部感染1例，皮疹1例，導(dǎo)管堵塞1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率：VPA組為4%，PICC組為6%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.505）。費(fèi)用情況見表1、表2。

表1 兩組病人插拔管費(fèi)用比較 元

表2 兩組病人置管維護(hù)費(fèi)用比較 元

3 討論

3.1 留置中心靜脈管路進(jìn)行腫瘤化療的重要性 乳腺癌病人的化療時(shí)間普遍較長(zhǎng)，通常需要3個(gè)月～6個(gè)月。由于大多數(shù)病人在術(shù)中需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩的血管、淋巴管被結(jié)扎導(dǎo)致患側(cè)上肢的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)受阻，尤其雙側(cè)乳腺癌術(shù)后的病人，所以術(shù)后不適宜在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈輸液［1］，特別是靜脈化療。因此，乳腺癌術(shù)后的病人在開始化療前建立一種有效的靜脈通路，不僅可以減少重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過程順利進(jìn)行［2］。

3.2 導(dǎo)管的留置和帶管期間的生活質(zhì)量 因VPA完全埋置在皮膚下，皮膚表面無傷口，不需要換藥，可終身攜帶［3］，治療結(jié)束后可以繼續(xù)留置觀察。乳腺癌病人每3周1個(gè)療程的治療正好維護(hù)1次，不用額外返醫(yī)院維護(hù)；在非治療期間也只需每4周到醫(yī)院沖管維護(hù)1次。帶管期間不影響日常的活動(dòng)和沐浴，而且VPA留置時(shí)間可以達(dá)1年以上，足以完成全部化療。治療時(shí)只需使用無損傷針穿刺港座即可進(jìn)行輸液，方便又輕松，大大提高了生活質(zhì)量。PICC留置在手臂，并有外露導(dǎo)管，需每周維護(hù)1次，包括更換敷料和接頭、沖管及封管。但由于導(dǎo)管在手臂上外露，一方面病人帶管期間的心理壓力很大，唯恐導(dǎo)管脫出或出現(xiàn)其他問題；另一方面攜帶的導(dǎo)管會(huì)給病人的日常生活帶來很大的不便，如洗澡、提重物等，還有每周1次的導(dǎo)管維護(hù)也大大降低了對(duì)留置PICC導(dǎo)管的依從性。因此，PICC組的病人，在治療結(jié)束后會(huì)選擇馬上拔除導(dǎo)管。正因?yàn)槿绱耍∪藢?duì)VPA的認(rèn)同感高于PICC。調(diào)查結(jié)果也顯示，VPA組病人的生活質(zhì)量評(píng)分B級(jí)以上者明顯高于PICC組?？梢哉fVPA是乳腺癌病人選擇留置的最佳血管通路。

3.3 并發(fā)癥及護(hù)理滿意度 兩組病人的比較結(jié)果顯示：病人對(duì)我院在導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范化護(hù)理滿意度較高。VPA組與PICC在并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要有感染、堵管、皮膚問題等。文獻(xiàn)報(bào)道，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在26%～74%［4］，多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌移行定植引起。我院導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率較低，PICC組僅1例在置管35d發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，經(jīng)加強(qiáng)維護(hù)和抗感染治療后，感染消失；1例發(fā)生皮疹者改用水膠體敷料后皮疹消失；1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞通過肝素溶解后復(fù)通使用，這可能與我院采用B超引導(dǎo)賽丁格技術(shù)置PICC管、導(dǎo)管的規(guī)范化維護(hù)以及特色化的帶管病人日常維護(hù)的宣教有關(guān)。VPA組有1例病人由于在基層醫(yī)院化療時(shí)護(hù)士沒有按要求選用無損傷針穿刺導(dǎo)致港座滲漏，繼發(fā)皮囊感染，后經(jīng)多次換藥和使用抗生素后不見好轉(zhuǎn)，而最終手術(shù)取出輸液港。

3.4 兩組使用和維護(hù)的費(fèi)用比較 兩組病人的費(fèi)用比較結(jié)果顯示：插管和拔管的費(fèi)用，VPA組明顯高于PICC組。每月和每年的維護(hù)費(fèi)用，PICC組明顯高于VPA組。如果留置1年，則總費(fèi)用相差不大，如果留置1年以上則VPA組的總費(fèi)用低于PICC組。而且，VPA可終身攜帶［3］，無需更換導(dǎo)管，更適合長(zhǎng)期需要治療的病人。B超引導(dǎo)下PICC與VPA是兩種保護(hù)外周血管的深靜脈置管技術(shù)，已經(jīng)成為乳腺癌常用的靜脈通路。兩者均采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，導(dǎo)管柔軟，具有極高的生物相容性，避開了外周靜脈，不會(huì)損傷血管內(nèi)膜，從而減少靜脈炎、靜脈壞死等。其導(dǎo)管尖端通過各自途徑到達(dá)上腔靜脈，可將各種藥物直接輸送到中心靜脈，為乳腺癌病人化療、靶向治療、標(biāo)本采集以及危重癥病人的救護(hù)開辟了理想的靜脈通道。PICC具有置入便利、費(fèi)用低等特點(diǎn)；而VPA具有留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)便利、生活質(zhì)量高、護(hù)理滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，因此VPA是乳腺癌病人靜脈輸液更為理想的靜脈通路，特別適合年老體弱、維護(hù)不便、長(zhǎng)期用藥、cer2陽(yáng)性需要注射1年赫賽汀的病人、雙側(cè)乳腺癌和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的病人。

［1］周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：47.

［2］羅鳳.深靜脈穿刺置管在340例乳腺癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（1）：79－80.

［3］王麗君，李淑芹，徐殿霞.巴德植入式輸液港簡(jiǎn)介及臨床護(hù)理［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2007，21（5）：500.

［4］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤病人PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：134.