耿春惠，馬鳳蘭，劉 浩

臨床上羊水胎糞污染發(fā)生率約為20%［1］。由于羊水胎糞污染的形成機(jī)制尚未完全闡明，因而羊水糞染的臨床意義也是學(xué)者們存有爭議的問題。羊水糞染的發(fā)生機(jī)制，一直存在兩種學(xué)說，即胎兒成熟學(xué)說及胎兒窘迫學(xué)說，但羊水糞染作為胎兒窘迫的危險(xiǎn)因素卻得到眾多學(xué)者的認(rèn)同。在羊水糞染的病例中近半數(shù)確實(shí)存在胎兒窘迫，重度羊水糞染的新生兒無論是否有Apgar評分異常均存在宮內(nèi)缺氧后腦損傷，需要早期干預(yù)［2］。目前，胎糞污染時如何判斷是否伴隨胎兒窘迫以及采取何種妥善的產(chǎn)科處理措施才能改善新生兒結(jié)局，尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究?，F(xiàn)通過回顧性分析，探討羊水污染程度和持續(xù)時間對新生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月—2012年8月在我院分娩的產(chǎn)婦7 720例，羊水胎糞污染976例，其中Ⅰ度353例，Ⅱ度282例，Ⅲ度341例；年齡18歲～42歲（25.2歲±4.7歲），孕周36周～42周。將623例Ⅱ度～Ⅲ度糞染產(chǎn)婦根據(jù)糞染發(fā)生時間分為長時間糞染組（發(fā)生在活躍期或破膜以前）427例和短時間糞染者（第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水由清亮轉(zhuǎn)變?yōu)檠蛩廴荆?96例，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、新生兒出生體重等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 產(chǎn)婦胎糞污染程度、污染時間、分娩方式，新生兒1min及5min Apgar評分、吸入性肺炎、圍生兒死亡等指標(biāo)。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①羊水胎糞污染程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：根據(jù)胎糞污染程度不同分為3度，Ⅰ度羊水呈淺綠色；Ⅱ度羊水呈深綠色或黃綠色；Ⅲ度羊水呈棕黃色、黏稠，甚至有顆粒。②新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參照楊錫強(qiáng)等［4］編著的第6版《兒科學(xué)》教材：新生兒出生時呼吸、心率、喉反射、肌張力、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)進(jìn)行Apgar評分，8分～10分屬正常新生兒，4分～7分為輕度窒息，0分～3分為重度窒息。③胎糞污染持續(xù)時間參照金善等［5］研究判定：長時間胎糞污染是指在活躍期或破膜時就發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，短時間糞染組是指在第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水由清亮轉(zhuǎn)變?yōu)檠蛩廴?，短時間胎糞Ⅲ度污染的羊水不黏稠。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 羊水胎糞污染程度不同發(fā)生新生兒窒息情況 新生兒窒息發(fā)生率：Ⅰ度糞染組3例（0.9%），Ⅱ度糞染組16例（5.7%），Ⅲ度糞染組30例（8.8%），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示隨著羊水糞染程度增加，新生兒窒息發(fā)生率隨之增加。

2.2 羊水胎糞污染持續(xù)時間不同新生兒情況（見表1）

表1 羊水胎糞污染持續(xù)時間不同新生兒結(jié)局情況 例（%）

3 討論

在整個妊娠過程中，羊水是維持胎兒生命重要的成分，也是構(gòu)成胎兒生存的外部環(huán)境，妊娠早期羊水產(chǎn)生主要來自母體的血漿成分，晚期主要由胎兒尿液、呼吸、胃腸道排泄物和皮膚細(xì)胞、白細(xì)胞等組成。羊水胎糞污染即是由胎兒將糞便排到羊水中造成的，羊水胎糞污染的機(jī)制尚不清楚，目前有兩種學(xué)說，一種認(rèn)為胎兒成熟學(xué)說，妊娠晚期羊水中出現(xiàn)胎糞是胎兒胃腸道成熟的反應(yīng)，或者是臍帶受壓刺激胎兒迷走神經(jīng)的結(jié)果；另一種認(rèn)為胎兒窘迫學(xué)說，當(dāng)胎兒缺氧缺血時，胃腸道供血減少，引起胎兒腸壁痙攣，肛門括約肌松弛，促使胎糞排出。羊水胎糞污染與新生兒窒息的關(guān)系一直是大家爭論的焦點(diǎn)，一些研究認(rèn)為羊水胎糞污染導(dǎo)致新生兒窒息、新生兒肺炎和缺氧缺血性腦病發(fā)生率升高（P＜0.05）［6，7］。也有研究顯示，羊水胎糞污染不增加新生兒窒息率，尚缺乏影響新生兒結(jié)局的證據(jù)［8］。本研究結(jié)果顯示羊水Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度糞染組新生兒窒息發(fā)生率分別為0.9%，5.7%和8.8%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；長時間糞染組吸入性肺炎、新生兒窒息率發(fā)生率均顯著高于短時間組（P＜0.05），3例圍生兒死亡均發(fā)生在長時間糞染組，提示羊水糞染程度和持續(xù)時間與新生兒結(jié)局關(guān)系密切，隨著羊水糞染程度增加，新生兒窒息發(fā)生率隨之增加；胎糞污染持續(xù)時間越長，發(fā)生吸入性肺炎、新生兒窒息和圍生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，在判斷羊水胎糞污染與胎兒窘迫關(guān)系時應(yīng)結(jié)合胎糞污染程度和持續(xù)時間等因素進(jìn)行綜合分析。

盡管現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到羊水胎糞污染并不是胎兒窘迫的標(biāo)志，但在進(jìn)行產(chǎn)科處理時如何排除胎兒缺氧或窘迫仍是一個棘手的問題，也是決定產(chǎn)科處理是否合適的關(guān)鍵。在處理胎糞污染問題時不應(yīng)簡單地直接采用剖宮產(chǎn)術(shù)，還應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的胎動和電子胎心監(jiān)護(hù)，若產(chǎn)程中胎心率圖形異常，缺氧或酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)考慮及時娩出胎兒，若宮口擴(kuò)張迅速，可考慮血氧飽和度測定，pH值大于7.2時可繼續(xù)待產(chǎn)，同時尊重產(chǎn)婦意愿并排除高危因素，綜合考慮是否繼續(xù)待產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)。我院在分娩過程中采取由新生兒科醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)程監(jiān)護(hù)措施，也是降低新生兒窒息率的重要保障措施。

總之，羊水胎糞污染并不一定是胎兒缺氧的征象，應(yīng)根據(jù)胎糞污染程度和持續(xù)時間，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)和血氧飽和度等醫(yī)學(xué)監(jiān)測手段，綜合分析準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生胎兒窘迫，適時采取適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，加上新生兒科醫(yī)師產(chǎn)程監(jiān)護(hù)等措施，確保胎糞污染后娩出的新生兒有良好的臨床結(jié)局。

［1］陳嬋.羊水糞染與胎兒宮內(nèi)窘迫關(guān)系的臨床觀察［J］.中外醫(yī)療，2011，3（1）：48－49.

［2］孫慧娟.羊水Ⅲ度糞污新生兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（11）：142.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135.

［4］楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：119.

［5］金善，嚴(yán)日.羊水性狀在產(chǎn)程中的變化與新生兒的結(jié)局［J］.中國婦幼保健，2008，23（7）：946.

［6］林庭佳，黎梅萍.羊水胎糞污染對產(chǎn)后新生兒不良結(jié)局的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（10）：40.

［7］騰金巧.新生兒窒息與羊水糞染的程度及胎心監(jiān)護(hù)的關(guān)系［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（9）：109－112.

［8］Van Bogaert LJ，Misra A.Neonatal outcome after caesarean birth for fetal distress and／or meconium staining in a South Afican rural setting［J］.J Obstet Gynaecol，2008，28（1）：56.