白田雨,王金玲,邊錢錢,王欣,陳莉,單秋華

(1.山東省交通醫(yī)院,濟南 250031;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,濟南 250011)

筆者于2008年3月至20011年10月,應(yīng)用正交設(shè)計法,選用國際公認的 Sunnybrook(多倫多)面神經(jīng)功能評分作為評定指標,開展了貝爾面癱中西醫(yī)優(yōu)化治療方案的臨床研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

表1 各因素有無兩水平一般情況的比較

病例來源于山東省交通醫(yī)院及山東省中醫(yī)院針灸科門診,計48例(剔除未完成治療的患者5例)。所有患者均符合中西醫(yī)診斷標準[1-2],且所有患者年齡在16～65歲之間,于發(fā)病7 d內(nèi)就診,面神經(jīng)損傷部位均在面神經(jīng)管以內(nèi),Sunnybrook面神經(jīng)功能基礎(chǔ)評分在20～40分之間,H-B面神經(jīng)功能分級在Ⅳ級和Ⅴ級水平,屬重度面癱,納入本研究前未進行有效治療,并排除伴有可能干擾治療的其他疾病的患者。入組患者按各因素有無兩水平進行一般情況的比較,見表1。

經(jīng)t檢驗,每個因素有無兩水平年齡、面神經(jīng)基礎(chǔ)評分比較無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。經(jīng)卡方檢驗,每個因素有無兩水平性別比較無顯著差異,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 試驗設(shè)計

1.2.1 考察因素及水平

表2 貝爾面癱治療方案各處理因素及水平

考察以下4因素2水平的不同搭配組合方案對貝爾面癱Sunnybrook面神經(jīng)功能的影響。詳見表2。

1.2.2 試驗分組(見表3)

表3 貝爾面癱各組治療方案安排表

1.2.3 隨機原則

按就診順序進行分組,每16例分為1組,共3組48例,每組按隨機區(qū)組分配原則進行隨機分配,使每16例分配到16種不同治療方案中。隨機分組方法為,從隨機數(shù)字表[3]中任意一行任意一個數(shù)字(本試驗取16行第6個數(shù)字)開始,按順序查15個隨機數(shù)字,按順序分別除以 16,15,14,13……2,根據(jù)余數(shù)決定分組,余幾則分入剩余所有組的第幾組,第16個自動分入最后一組,然后重復(fù)以上過程2次。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均進行常規(guī)基礎(chǔ)針刺治療。基礎(chǔ)針刺治療根據(jù)《針灸治療學(xué)》[4]及有關(guān)針灸治療面癱的古今文獻分析后的結(jié)論[5-6]進行選穴、操作。主穴取陽白、太陽、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、地倉、頰車、合谷。風(fēng)寒外襲加風(fēng)池,口歪明顯或患病前有生氣惱怒史加太沖,氣血虛弱或恢復(fù)期加足三里,血瘀明顯加三陰交。所有腧穴均平補平瀉;急性期(7 d以內(nèi)),面部腧穴手法宜輕宜淺,恢復(fù)期(7 d以后)加電針,選用陽白(負極)、下關(guān)(正極)及地倉(負極)、頰車(正極),疏密波,頻率4/60 Hz,強度以患者耐受為度,每次留針25 min。每日1次,每星期休息1 d,治療2個月后或痊愈停用。

1.3.2 激素(A)應(yīng)用

參照相關(guān)文獻[7],強的松用法為,第1～5天晨起頓服30 mg,第6天25 mg,第7天20 mg,第8天15 mg,第9天10 mg,第10天5 mg,第11天停服。

1.3.3 維生素類藥物(B)應(yīng)用

[8],并結(jié)合經(jīng)驗,維生素B1100 mg、維生素B120.5 mg,肌肉注射,每日1次,1個月后停用。

1.3.4 中藥(C)應(yīng)用

僵蠶9 g,全蝎(包,研末吞服)6 g,白附子6 g,防風(fēng)9 g,當歸12 g,川芎9 g,甘草6 g,無表證去防風(fēng),表證明顯加荊芥 9 g,風(fēng)寒加白芷 9 g,風(fēng)熱加金銀花12 g,痰濁較盛加白芥子 6 g,絡(luò)阻較甚加地龍 12 g,瘀甚加桃仁 9 g,紅花12 g,肝郁加香附12 g,表虛加黃芪20 g。每日1次,服用1個月[9]。

1.3.5 灸法(D)應(yīng)用

采用懸灸翳風(fēng)法。經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)后,患者或其家人每日下午或晚上自行施灸,方法為一手持點燃的艾條在翳風(fēng)處施回旋灸,另一手輕輕敲打以緩解局部不適感,并感知溫度,以調(diào)節(jié)艾條距離,每次約30 min,以皮膚潮紅、溫熱為度。每日1次,施灸1個月。

治療期間囑患者保持心情舒暢,注意保暖避寒,必要時外出可佩戴口罩,不可過度勞累,避免長時間看電視、用電腦等以防眼部過度疲勞,飲食宜清淡,忌食過于辛辣及滋膩之品。

1.4 觀察項目

記錄患者治療2個月末Sunnybrook面神經(jīng)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SAS8.0統(tǒng)計軟件,正交分析采用方差分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

表4 基于面神經(jīng)功能評分差值正交設(shè)計的方差分析

4因素的方差分析見表4。經(jīng)方差分析可知,B、C兩個處理因素與誤差項比較有顯著的差異(P＜0.01),為治療的顯著因素,B與C之間的交互作用亦為顯著因素(P＜0.01)。雖然 A、D單獨應(yīng)用是次要因素,但 A與D及C與D的交互作用影響很大,為顯著因素。由F值可以看出,F值越大,其因素對結(jié)果的影響越大,由此可以得出各影響因素中,C對Sunnybrook面神經(jīng)功能評分改善的影響最大,B的影響其次,B與C及C與D的交互作用的影響也很大,A與D的交互作用對其也有影響。而A、D單獨應(yīng)用及其他交互作用對面神經(jīng)功能評分改善的影響則不明顯。由于A與D和B與C及C與D之間的交互作用較強,故應(yīng)列4格表分析。由于Sunnybrook面神經(jīng)功能評分改善越大,療效越好,由此可知4因素均應(yīng)選1水平。因此,根據(jù)專業(yè)知識可知,對提高面神經(jīng)功能評分而言,貝爾面癱的最佳方案為A1B1C1D1,即針刺聯(lián)合激素、維生素、中藥及艾灸。

3 討論

針刺療法作為貝爾面癱的有效治療手段之一,已得到中西醫(yī)工作者的認同[10-11],但對于貝爾面癱,尤其是病位較深、癥狀較重的患者,單獨應(yīng)用針刺治療并不一定能達到理想的治療效果。在有效針刺治療的基礎(chǔ)上,如何加用其他合理中西醫(yī)治療方案,是本課題探討的主要問題。本課題在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上,選擇激素、維生素、中藥、灸法4因素有無兩水平進行正交設(shè)計,以篩選出在針刺基礎(chǔ)上的中西醫(yī)最佳治療方案。而如果采用析因設(shè)計或者一系列隨機對照試驗進行以上 4種因素搭配方案的逐一研究,需要的樣本數(shù)是極為龐大的,可能是本研究的幾十倍甚或上百倍,幾乎是不可能完成和實現(xiàn)的。而且,有關(guān)各因素多預(yù)后的貢獻率大小,每兩種因素是否存在交互作用等問題都無法同時解決。對于上述問題,正交設(shè)計不僅可以在一個課題中完美地解決,而且需要的病例數(shù)極少。

H-B標準[11]是臨床上應(yīng)用最普遍的面神經(jīng)評價體系,被稱為面神經(jīng)評定的金標準。但是本標準僅根據(jù)患者的大體情況進行分級,過于粗略,沒有反映詳細而特異的面神經(jīng)功能狀況,不能很好地判斷治療的效果及患者的差異。因此,本課題采用Sunnybrook面神經(jīng)功能評估體系,更利于進行統(tǒng)計學(xué)處理。

通過對既往文獻回顧,激素、維生素、中藥、灸法,無論是單用還是和其他療法合用,是最為公認,也是應(yīng)用最多的療法之一。本課題結(jié)果顯示,貝爾面癱最佳治療方案為針刺聯(lián)合激素、維生素、中藥及艾灸,進一步印證了上述治療,尤其是聯(lián)合應(yīng)用對貝爾面癱治療的有效性。有研究證實,強的松具有較強的抗炎作用,能明顯抑制炎癥毛細血管擴張,降低毛細血管壁通透性和水腫形成,阻止對神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的毒性和破壞作用,因此可以有效地減輕面神經(jīng)的炎癥反應(yīng),減輕神經(jīng)水腫,改善局部血液循環(huán),促進本病的恢復(fù)[12]。肌肉注射維生素B1、維生素B12,有促進局部血液循環(huán),提高細胞組織的代謝能力,補充足夠的能量,更有利于變性水腫的神經(jīng)細胞的修復(fù)[13-14]。劉金喜[15]也認為艾灸溫通經(jīng)絡(luò),可擴張周圍血管,改善面神經(jīng)末梢血液與營養(yǎng)的供應(yīng),迅速消除面神經(jīng)的炎癥。現(xiàn)代藥理研究表明,全蝎主要成分為蝎毒,包含蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)兩部分,具有鎮(zhèn)痛、抗癌、抗癲癇、促纖溶、抑制血栓形成、抑制免疫等作用;僵蠶的主要成分除了蛋白質(zhì)、脂肪、核苷、堿基類、草酸類等,還有甾體-11a-羥基化合酶素,可合成皮質(zhì)激素,具有抗凝、抗血栓、促纖溶、抑菌等作用;防風(fēng)有抗病毒作用和改善微循環(huán)以及興奮面部神經(jīng)與興奮汗腺等作用;當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍解痙通絡(luò),從而解除血管痙攣,改善局部微循環(huán),降低周圍血管對寒冷刺激的反應(yīng),亦能促進神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù);白芥子所含的異硫氰酸芐酯具有廣譜殺菌作用[16-17]。

本研究結(jié)果表明,貝爾面癱的最佳治療方案為針刺聯(lián)合激素、維生素、中藥、艾灸。

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