鄭蘇,彭力,羅強(qiáng),吳珍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院,十堰 442000)

中風(fēng)是中醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管疾病的一類(lèi)統(tǒng)稱(chēng),有出血性和缺血性?xún)煞N。缺血性中風(fēng)是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管閉塞,從而引起的腦神經(jīng)功能障礙的一種腦血管疾病。臨床上多以半身不遂為主要癥狀,常伴有口角歪斜、語(yǔ)言不利等癥狀。目前最新研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸(Hcy)與動(dòng)脈粥樣硬化疾病密切相關(guān)[1],是中風(fēng)發(fā)病的一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。筆者采用分期針刺法治療缺血性中風(fēng),并研究其對(duì)血漿Hcy的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究病例均篩選自太和醫(yī)院針灸科2010年1月至2012年3月Hcy超過(guò)正常水平的缺血性中風(fēng)患者,共90例。其中男54例,女36例;年齡最小40歲,最大80歲。所有入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為分期針刺組、傳統(tǒng)針刺組、對(duì)照組。各組一般資料見(jiàn)表1。3組經(jīng)卡方檢驗(yàn)和方差分析,治療前一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)是缺血性中風(fēng)者;②年齡在 40～80歲,意識(shí)清楚;③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,Hcy＞15 mmol/L者;④無(wú)吸煙、喝酒、飲濃茶等不良嗜好者;⑤無(wú)影響Hcy的疾病者或(和)未在1個(gè)月內(nèi)服用影響Hcy水平的藥物者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

對(duì)入選患者在入院后給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。48 h后,生命體征平穩(wěn),神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展,進(jìn)行本研究治療。

2.2 分期針刺組

常規(guī)治療配合分期針刺治療。

2.2.1 軟癱期

頭針采用百會(huì)和偏癱對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線。體針取肩髃、曲池、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、后溪,下肢取患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、三陰交、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、太沖。

頭針用毫針平刺入頭皮,快速捻轉(zhuǎn)2～3 min,每次行針10 min,留針30 min。體針諸穴常規(guī)針刺,用G6805型電針儀,上肢連接肩髃、外關(guān);下肢連接環(huán)跳、風(fēng)市,足三里、懸鐘。選用疏密波,頻率1.2 Hz,強(qiáng)度以患者肢體出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度。

2.2.2 痙攣期

頭針選穴同軟癱期。體針上肢取臂臑、肩髃、天井、臑俞、外關(guān)、陽(yáng)溪、偏歷、內(nèi)關(guān);下肢取太溪、陰陵泉、三陰交、血海、懸鐘、太沖、陽(yáng)陵泉、足三里。

頭針操作同軟癱期。體針采用常規(guī)毫針深刺,臂臑、肩髃、天井采用提插補(bǔ)法,內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法;下肢太沖、三陰交、陰陵泉陰經(jīng)穴采用提插補(bǔ)法,陽(yáng)經(jīng)穴位采用提插瀉法。針刺過(guò)程不用電針刺激,以防止電針的強(qiáng)刺激引起痙攣加重。

2.2.3 恢復(fù)期

頭針選穴不變。體針上肢取手三里、肩髃、合谷、外關(guān);下肢取環(huán)跳、腎俞、申脈、照海、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足三里、三陰交、昆侖、太沖。

頭針操作不變。體針諸穴常規(guī)針刺,用G6805型電針儀,上肢連接肩髃、手三里,下肢選用環(huán)跳、陽(yáng)陵泉,懸鐘、足三里。用疏密波,頻率1.2 Hz,強(qiáng)度以患者肢體出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度。

每次留針30 min,每日1次,并按照病情變化更改治療方案。

2.3 傳統(tǒng)針刺組

采用常規(guī)治療配合傳統(tǒng)針刺,參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)范教材《針灸治療學(xué)》[5]。

中經(jīng)絡(luò)取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交、足三里。中臟腑取素髎、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、水溝。

內(nèi)關(guān)行捻轉(zhuǎn)瀉法,行針1～3 min;足三里、三陰交用提插補(bǔ)法;尺澤、委中直刺,行提插瀉法,使肢體有抽動(dòng)感;刺極泉時(shí)避開(kāi)腋毛,在極泉下2寸心經(jīng)上取穴,直刺進(jìn)針,用提插瀉法,以患者上肢有抽動(dòng)感和麻木為度;水溝、素髎用雀啄法;百會(huì)用毫針平刺,快速捻轉(zhuǎn)2～3 min。

2.4 對(duì)照組

采用常規(guī)治療。

3組連續(xù)治療6 d后,休息1 d,7 d為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 Hcy的檢測(cè)

對(duì)觀察患者在開(kāi)始本試驗(yàn)治療前抽血檢查,并在4個(gè)療程治療后再次抽血檢查,均于清晨空腹抽取肘靜脈血 3 mL,注入潔凈含 EDTA二鉀的抗凝管中,2 h內(nèi)于4℃離心分離血漿,采用熒光標(biāo)記免疫檢測(cè)法。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定[6]。

3.3 中風(fēng)復(fù)發(fā)率的觀察

隨訪3組研究對(duì)象治療后6個(gè)月內(nèi)的中風(fēng)發(fā)病情況并計(jì)算復(fù)發(fā)率,最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料用Ridit分析,以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

在本治療過(guò)程中,分期針刺組脫落2例,傳統(tǒng)針刺組脫落1例,對(duì)照組未有脫落。

3.5.1 3組臨床療效比較

表2 3組臨床療效比較 (n)

經(jīng)Ridit分析,分期針刺組與傳統(tǒng)針刺組比較P＜0.05;分期針刺組與對(duì)照組比較 P＜0.05;傳統(tǒng)針刺組與對(duì)照組比較 P＜0.05。結(jié)果表明分期針刺組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

3.5.2 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

表3 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 (x±s,分)

3組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較P＜0.05;分期針刺組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分與傳統(tǒng)針刺組比較P＜0.05;分期針刺組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組比較 P＜0.05;傳統(tǒng)針刺組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分與對(duì)照組比較P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

3.5.3 3組治療前后血漿Hcy比較

3組治療前后血漿Hcy比較P＜0.05;分期針刺組治療后血漿Hcy與傳統(tǒng)針刺組比較P＜0.05;分期針刺組治療后血漿Hcy與對(duì)照組比較P＜0.05;傳統(tǒng)針刺組治療后血漿Hcy與對(duì)照組P＞0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后血漿Hcy比較 (x ±s,mmol/L)

3.5.4 3組治療后6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn),3組患者中風(fēng)復(fù)發(fā)率比較 P＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。

表5 3組治療后6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)復(fù)發(fā)率比較 (n)

4 討論

同型半胱氨酸是蛋氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種在人體不能合成的氨基酸[7],是缺血性中風(fēng)發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7-9],并與腦梗死患者的腦動(dòng)脈狹窄程度和疾病的嚴(yán)重程度分型及預(yù)后有一定的關(guān)系。從Hcy首次被發(fā)現(xiàn)之后,越來(lái)越多的研究證實(shí)Hcy是繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、喝酒等腦血管疾病危險(xiǎn)因素之外的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[10]。Hcy的致病機(jī)制可能有以下幾方面,①Hcy刺激機(jī)體,引起的血管壁的損傷,促使單核細(xì)胞牢固黏附于活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面,從而能促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[11];②Hcy發(fā)生自身氧化反應(yīng),阻礙重要酶功能及活性和使密度膽固醇氧化,增加泡沫細(xì)胞的形成,致血管壁增厚,管腔狹窄而易形成血栓[12];③Hcy可損傷內(nèi)皮細(xì)胞,阻礙NO的釋放,促進(jìn)血小板的凝聚和黏附能力,形成血栓,導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄;④Hcy可增強(qiáng)血小板凝聚力,激活Ⅹ、Ⅻ和Ⅴ等凝血因子的表達(dá),抑制肝素的合成,從而促使形成血栓,加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[13]。

中風(fēng)迄今為止已成為導(dǎo)致人類(lèi)死亡的三大疾病之一,具有較高致殘率和復(fù)發(fā)率,嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е履X血管急性破裂或(和)閉塞,從而引起的腦神經(jīng)功能障礙的一種腦血管疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者素體本虛,在憂思惱怒、飲食不節(jié)、起居不慎等誘因下,以致陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂,上沖犯腦,而發(fā)生中風(fēng)病。且中風(fēng)病變部位在頭部,主要表現(xiàn)為肢體、感覺(jué)、語(yǔ)言等功能障礙,可隨著疾病的發(fā)展,有著不同的臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)針灸治療有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之分,辨證施治,但是同一證型其治療過(guò)程中的方案幾乎沒(méi)有變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性中風(fēng)由于高級(jí)運(yùn)動(dòng)機(jī)能受到抑制而釋放造成的。其病變的發(fā)展過(guò)程是軟癱期-痙攣期-恢復(fù)期,據(jù)此癱瘓的全過(guò)程應(yīng)該根據(jù)不同的階段采取不同的方法治療。近年,缺血性中風(fēng)的分期治療已受到廣大學(xué)者的青睞。有學(xué)者認(rèn)為分期針刺是把針灸療法和康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,對(duì)中風(fēng)患者不同分期采取不同穴位的一種治療方法[14]。據(jù)此,本研究選穴依據(jù)如下。

頭為諸陽(yáng)之會(huì),精明之府,主司大腦。若頭部氣血受阻,則與其相關(guān)聯(lián)的諸經(jīng)絡(luò)臟腑受害,以至經(jīng)氣不能通達(dá)濡養(yǎng)周身,諸癥皆生,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“血之與氣并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》:“營(yíng)衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！笨梢?jiàn)各種病因引起的頭部經(jīng)氣受阻,致使陰陽(yáng)失衡,均可引起中風(fēng)。并且缺血性中風(fēng)以“氣血逆亂”為主要環(huán)節(jié),以腦為主要的病變部位,以運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言功能障礙為主要臨床表現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》:“左絡(luò)于右,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交?！惫嗜〔≡顚?duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線,對(duì)改善患者肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)有良好的療效,亦可治四肢、軀干及內(nèi)臟疾。督脈為“總督諸陽(yáng),入腦,上巔(百會(huì))”,故針刺百會(huì),可疏通督脈而振奮一身陽(yáng)氣,又有充養(yǎng)腦髓之效。

軟癱期主要表現(xiàn)為肢體失去控制和隨意運(yùn)動(dòng)消失,且肌力、肌張力均低下,腱反射也減弱或消失。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一,通于陰維,屬厥陰心包之絡(luò),具有醒腦開(kāi)竅、寧心安神之功效。三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足太陰脾經(jīng)三經(jīng)之交匯,具有補(bǔ)肝脾腎之功效,并且腦髓為腦功能之根本,其賴(lài)于先天之精所化,后天之精濡養(yǎng),故針刺三陰交益腦髓、調(diào)氣血,兩穴共用起到滋補(bǔ)肝腎、開(kāi)竅醒神之功[15-16]。懸鐘為髓之會(huì),具有健腦益智之效,足三里為胃之下合穴,有補(bǔ)益后天之功,兩穴合用共奏醒神健腦、補(bǔ)髓益腎之效。太沖、合谷為四關(guān)穴,太沖為肝經(jīng)之原穴,合谷為大腸經(jīng)之原穴,兩穴合用有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、開(kāi)竅安神之功。《靈樞·熱病》:“病先起于陽(yáng),后入于陰者,先取其陽(yáng),后取其陰……”由此可見(jiàn)中風(fēng)初期病邪先犯陽(yáng)經(jīng),而后才侵犯陰經(jīng)。故治療上選用手足三陽(yáng)經(jīng)諸穴,共奏熄風(fēng)、化痰、通絡(luò),以疏通肢體經(jīng)絡(luò),促進(jìn)肌力、肌張力的恢復(fù),加快癱瘓肢體的復(fù)蘇。痙攣期主要表現(xiàn)為肌群的張力逐漸增高以至于亢進(jìn),出現(xiàn)上肢的屈肌和下肢的伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。此時(shí)上肢出現(xiàn)屬陰的內(nèi)側(cè)屈肌占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì),呈攣縮屈曲狀,屬陽(yáng)外側(cè)肌出現(xiàn)弛緩疲軟,即中醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的“陽(yáng)緩而陰急”,多屬陽(yáng)虛陰盛之證;下肢出現(xiàn)屬陽(yáng)的外側(cè)伸肌占主導(dǎo)地位,呈外旋過(guò)伸狀,屬陰的內(nèi)側(cè)屈肌出現(xiàn)攣縮屈曲狀,即“陰緩而陽(yáng)急”,屬陰虛陽(yáng)盛之證,從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。此時(shí)應(yīng)以抑制優(yōu)勢(shì)肌、興奮非優(yōu)勢(shì)肌為主,補(bǔ)緩瀉急,達(dá)到恢復(fù)伸屈肌張力的平衡[17]。即“瀉其有余,補(bǔ)其不足”。故治療上肢取手三陽(yáng)經(jīng)肩髃、天井、臑俞諸穴補(bǔ)陽(yáng)之虛,再配合內(nèi)關(guān),達(dá)到“陰中求陽(yáng)”,使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”;下肢取足三陰太沖、三陰交、太溪諸陰經(jīng)穴位補(bǔ)陰之虛,配合陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘,達(dá)“陽(yáng)中求陰”,使“陰得陽(yáng)助而泉源不竭”,并能疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。操作上以深刺痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)穴位,以得到深部組織的針感,從而緩解痙攣。此時(shí)不宜電針刺激,因其可能使占優(yōu)勢(shì)地位的肌群強(qiáng)烈收縮,而加重痙攣,與徐應(yīng)樂(lè)等[18]觀點(diǎn)一致。缺血性中風(fēng)患者經(jīng)過(guò)上述不同的治療逐漸脫離共同運(yùn)動(dòng),痙攣開(kāi)始好轉(zhuǎn),肢體活動(dòng)、語(yǔ)言和感覺(jué)有很大程度的改善,但部分患者仍有肢體乏力、語(yǔ)言不利、半身不遂等后遺癥。此時(shí)患者久病體衰、氣血不和、脈絡(luò)受阻,即陰陽(yáng)氣血失衡。選用手三里、腎俞、申脈、照海等穴,使陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)并用,并且肝主筋,筋會(huì)陽(yáng)陵泉,申脈、照海是八脈交會(huì)穴,貫通陰陽(yáng)蹺脈而調(diào)和陰陽(yáng),腎俞具有益精補(bǔ)腎,共同配合,平衡陰陽(yáng),疏通經(jīng)絡(luò),滑利關(guān)節(jié),促進(jìn)肢體、感覺(jué)和言語(yǔ)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后 3組患者均有較好的臨床療效,分期針刺組總有效率 96.4%,傳統(tǒng)針刺組總有效率82.8%,對(duì)照組總有效率56.7%,經(jīng)Ridit分析得出,分期針刺組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組(P＜0.05),傳統(tǒng)針刺組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。3組在治療后Hcy水平均有明顯降低(P＜0.05),神經(jīng)功能缺損評(píng)分有顯著降低(P＜0.05),且分期針刺組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺和對(duì)照組(P＜0.05),傳統(tǒng)針刺組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),傳統(tǒng)針刺組治療后 Hcy與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明分期針刺和常規(guī)針刺均能有效提高缺血性中風(fēng)患者臨床有效率,取得較好的臨床療效,還能有效恢復(fù)神經(jīng)功能的損傷,并且分期針刺明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺,且分期針刺能更有效地降低 Hcy水平,從而更好地發(fā)揮改善腦梗死的作用。就其治療后6個(gè)月內(nèi)的中風(fēng)復(fù)發(fā)情況來(lái)看,3組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),故就本試驗(yàn)來(lái)說(shuō),降低Hcy不一定能降低缺血性中風(fēng)患者的復(fù)發(fā)率。

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