孫元,葉永銘,王寅

(1.安徽省馬鞍山市中醫(yī)院,馬鞍山 243000;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

田從豁,著名針灸專家,第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承博士后合作導(dǎo)師。1951年畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系,歷任中國(guó)中醫(yī)研究院針灸研究所第二研究室副主任,廣安門醫(yī)院針灸科主任、主任醫(yī)師,WHO北京國(guó)際針灸培訓(xùn)中心副主任、教授,中國(guó)中醫(yī)研究院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員,中國(guó)針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng),穴位貼敷分會(huì)高級(jí)顧問,西班牙、波蘭、意大利、秘魯?shù)葒?guó)針灸學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))名譽(yù)理事,美國(guó)國(guó)際中醫(yī)藥研究院名譽(yù)院長(zhǎng)。曾在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文70余篇。著有《針灸醫(yī)學(xué)驗(yàn)集》、《中國(guó)灸法集粹》、《針灸百病經(jīng)驗(yàn)》(西文版)、《古代針灸醫(yī)案釋按》、《田從豁臨床經(jīng)驗(yàn)》等著作。

對(duì)于哮喘,田從豁教授擁有 50余年的治療經(jīng)驗(yàn),療效顯著。他在針刺治療的同時(shí)常結(jié)合中藥、灸法、穴位貼敷等方法,隨證靈活選用。本文通過對(duì)田教授治療哮喘臨床資料的整理分析,以及與田教授本人的深入交流,總結(jié)整理出其“分證型治療,多療法結(jié)合”的治療特色,和“平喘為先,治肺為主,扶正為重”的治療思想。希望借本文能夠使田教授治療哮喘的寶貴經(jīng)驗(yàn)得到繼承和發(fā)揚(yáng)。

1 治療特色

1.1 分證型治療

田教授將哮喘分為虛、實(shí)兩大類[1],實(shí)證分寒、熱二型,虛證分肺、脾、腎虛三型,因虛證多病程久遠(yuǎn),病變常涉及兩臟或三臟,所以臨床常見肺腎兩虛和肺脾腎俱虛。

1.2 多療法結(jié)合

田教授治療哮喘療效穩(wěn)定的一個(gè)原因是其熟練掌握多種治療方法,如針刺、灸法、拔罐法、刺血法及中藥等,根據(jù)患者病情進(jìn)行選取,可解決許多復(fù)雜難題,獲得良好療效。例如,肺氣虛者多采用單純針刺,而脾腎虛患者則采用針刺、中藥及溫盒灸綜合治療。若虛實(shí)夾雜熱盛明顯者,辨證為痰熱蘊(yùn)肺、肺脾腎虛型,先用針刺加刺血拔罐及中藥,待熱象已清后僅留用針?biāo)幎ā?/p>

1.2.1 溫盒灸

田教授喜用溫盒灸,施用時(shí),灸盒多放置于臍上,可同時(shí)溫通臍周任脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)上數(shù)穴,以達(dá)溫中助運(yùn)、促進(jìn)氣血運(yùn)行之效;也可將其放置于背部,其下可將督脈及膀胱經(jīng)肺俞、心俞、膈俞等重要穴位兼顧以溫通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血。此法多用于哮喘虛證,或虛實(shí)夾雜無熱象者。

1.2.2 刺血拔罐

對(duì)于熱重患者,田教授常選用大椎、定喘等穴放血3 mL左右,留罐5 min,可達(dá)祛邪瀉熱作用。此法實(shí)熱證或虛實(shí)夾雜熱盛者均可施用。

2 治療思路

患者初診時(shí)多以哮喘急性發(fā)作而至,本著“急則治其標(biāo)”的原則,田教授先用針刺施以降逆平喘之法以緩解其最痛苦癥狀。又因哮喘的病位在肺,所以治肺為基礎(chǔ),且貫穿治療全程。又考慮到久喘多虛,田教授主張急性期也應(yīng)“標(biāo)本同治”,辨證施以“扶正祛邪”之法,如肺氣虛者用補(bǔ)益肺氣之法,腎虛者用補(bǔ)腎納氣之法,脾虛者用培土生金之法;病及兩臟或三臟者大多病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜,初診時(shí)即予中藥內(nèi)服,內(nèi)外兼施。待患者喘息等癥狀平穩(wěn)后,按照“緩則治其本”原則,適時(shí)重用以上補(bǔ)益之法,以“扶正固本”。為達(dá)良好遠(yuǎn)期療效,田教授建議哮喘發(fā)作后應(yīng)規(guī)律治療1年以上,且用穴位貼敷療法鞏固治療3年以上。

2.1 平喘為先——急則治其標(biāo)

田教授平喘善用孔最、定喘和夾脊穴等經(jīng)驗(yàn)效穴,注重手法操作。

孔最穴是手太陰肺經(jīng)郄穴,為田教授即刻平喘效穴[2]。手法操作上,先以左手拇指重切穴位,待局部產(chǎn)生酸感后在該指遠(yuǎn)心端進(jìn)針,輕提插,右手拇指向外捻轉(zhuǎn),待患者出現(xiàn)向拇指食指端傳導(dǎo)之感即可,然后左手拇指換到針的下端重切,右手拇指向內(nèi)捻轉(zhuǎn),此時(shí)針感可向上傳導(dǎo)至胸部,繼而憋悶、呼吸困難等癥隨之緩解。若針感不明顯,可將針尖向尺側(cè)或橈側(cè)調(diào)整以候氣。

夾脊穴屬經(jīng)外奇穴,因其行走于后背,與督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)并行,一針連及二經(jīng),能起到與針刺督脈和背俞穴同樣的治療作用。田教授治療哮喘選用的夾脊穴為 C6至 T7這一段,每隔一椎取一穴,交替選用,有較好的平喘作用。同時(shí)田教授的經(jīng)驗(yàn)穴“定喘”正是C7夾脊,用之效果頗佳。

2.2 治肺為主——一切治療的基礎(chǔ)

田教授指出哮喘的病位在肺,病因是伏藏在肺中的“宿根”被外邪引動(dòng),導(dǎo)致其宣降功能失常,氣道失司,氣機(jī)發(fā)生逆亂,上逆為喘急氣短,下滯為胸膈滿悶;而“肺為水之上源”,源頭壅塞,則痰多,宿根難凈,病程遷延難愈;肺為嬌臟,一損再損,嬌弱難復(fù),所以哮喘的治療頗為棘手。又因當(dāng)肺發(fā)生病變時(shí),可出現(xiàn)氣機(jī)逆亂、水液代謝障礙及血液循環(huán)不利等一系列病變,進(jìn)而引起其他臟腑、器官的功能紊亂,變生他病。所以,治肺不僅可以治療肺本身的病變,還可阻止變生他病,對(duì)哮喘的轉(zhuǎn)歸影響深遠(yuǎn)。因此,田教授治療哮喘時(shí),將治肺貫穿始終,不分時(shí)期、不分證型,所有患者均需將治肺作為一切治療的基礎(chǔ)。

田教授治肺擅長(zhǎng)針?biāo)幉⒂?。針灸取穴的特色為以手太陰肺?jīng)穴和肺的俞、募穴直接治肺為主。如郄穴孔最用于急性發(fā)作期即刻平喘,絡(luò)穴列缺善治咳嗽寒痰,合穴尺澤既可瀉實(shí)喘之肺熱又可補(bǔ)虛喘之肺氣不足,滎穴魚際可瀉肺之實(shí)熱、清利濕熱,募穴中府、背俞穴肺俞用于補(bǔ)益虛喘之肺氣不足。針刺手法以提插捻轉(zhuǎn)、迎隨補(bǔ)瀉為主。

中藥則常用麻杏石甘湯清瀉肺中實(shí)熱,用小青龍湯或射干麻黃湯溫化肺中痰飲,用沙參麥冬湯養(yǎng)肺陰潤(rùn)燥,用百合固金湯補(bǔ)肺益氣,隨證加減。

2.3 扶正為重——復(fù)雜病情的切入點(diǎn)

哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,勢(shì)必導(dǎo)致內(nèi)臟虛損,病變殃及他臟。由于肺與脾、腎之間生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響,所以哮喘虛證常見肺腎兩虛、肺脾腎俱虛之候。

腎、脾為人體先天和后天之本,扶正,即補(bǔ)腎健脾運(yùn)用到哮喘治療中,既可于本虛標(biāo)實(shí)階段扶正祛邪,又可于純虛時(shí)扶正固本,增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力,以達(dá)戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的目的。適用于哮喘虛實(shí)夾雜或虛喘的治療。

2.3.1 補(bǔ)腎納氣

田教授認(rèn)為,腎對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)和“腎為先天之本”都與哮喘關(guān)系密切?！胺螢闅庵?腎為氣之根”,呼吸運(yùn)動(dòng)靠肺的肅降和腎的攝納完成。若哮喘患者腎氣不足,攝納無權(quán),吸入之氣不能歸根,則見呼吸淺表、氣喘急促、張口抬肩、動(dòng)則尤甚等,加重原有的哮喘諸癥。腎中所藏為人體先天之所得,而易患哮喘之人往往有其先天之不足,這也反映出人體體質(zhì)的強(qiáng)弱,和人體的機(jī)能狀態(tài)。所以哮喘患者從腎論治,既可納氣平喘,還能調(diào)理內(nèi)環(huán)境、調(diào)整人體機(jī)能狀態(tài),使長(zhǎng)期患病之人從根本得到改善,為治本之良策,也是治療哮喘這類復(fù)雜病癥的重要切入點(diǎn)。針灸治療多選用足少陰腎經(jīng)特定穴或相關(guān)穴,如原穴太溪、背俞穴腎俞,以及肓俞、命門等。藥物選擇則喜用熟地、仙靈脾等藥。

2.3.2 培土生金

田教授認(rèn)為久病的哮喘患者因長(zhǎng)期服藥,脾胃功能多有受損,脾胃虛弱則無以正常受納、傳化藥物,使得藥物的作用無法發(fā)揮,這也是許多患者治療愈久藥效愈差的原因之一,而不能堅(jiān)持治療,肺脾愈虛,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸也會(huì)產(chǎn)生不良影響,因此治療后期,調(diào)理脾胃尤為重要。既可健脾理氣,又可培土生金,補(bǔ)益肺氣,還可運(yùn)化水濕,祛除痰飲。針灸治療是通過腧穴的作用調(diào)理臟腑和人體內(nèi)環(huán)境的,不會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān),既可治療哮喘又可健脾益氣,助脾胃恢復(fù),實(shí)乃針灸的一大優(yōu)勢(shì)也。

雖然脾胃對(duì)哮喘的影響多出現(xiàn)在哮喘后期,但田教授認(rèn)為“培土生金”這一肺脾同治之法可用于哮喘的各個(gè)階段。哮喘早期應(yīng)用,可通過調(diào)理脾胃,調(diào)暢氣機(jī),理氣活血的方法,達(dá)到徹底恢復(fù)機(jī)能的目的。哮喘中、晚期,可通過調(diào)理脾胃,調(diào)暢氣機(jī),促進(jìn)臟腑功能恢復(fù),促進(jìn)氣血化生,防止因氣機(jī)和水液代謝的功能紊亂而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物,以達(dá)到“既病防變”,強(qiáng)機(jī)體、復(fù)正氣、祛邪外出的目的。

田教授針灸治脾以足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的特定穴為主,如胃經(jīng)合穴足三里、絡(luò)穴豐隆,胃募中脘、背俞穴胃俞及脾經(jīng)三陰交、背俞穴脾俞等,根據(jù)病情加減選用。藥物治療則多以四君子湯加減,選用黃芪、黨參、白術(shù)等藥。

2.4 堅(jiān)持鞏固——穴位貼敷

哮喘患者易忽視緩解期治療,僅當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)求醫(yī),這樣雖可獲得一時(shí)的緩解,但難以根治,且病情反復(fù)不易控制。通過對(duì)隨訪病例的觀察,也可發(fā)現(xiàn)哮喘患者病情平穩(wěn)后的治療,直接影響到治療的遠(yuǎn)期療效。田教授建議哮喘的治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持 1年以上,因?yàn)樵S多患者的哮喘有季節(jié)性發(fā)作的特點(diǎn),1年為1個(gè)治療周期較全面,既包括發(fā)作期也包括緩解期;另外田教授還將穴位貼敷作為哮喘緩解期鞏固治療的重要手段,并且建議患者堅(jiān)持貼敷 3年以上才能獲得良好的遠(yuǎn)期療效[2-4]。

作為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院“冬病夏治消喘膏”的創(chuàng)始人,田教授在上個(gè)世紀(jì)50年代將穴位貼敷這一古老的療法從古代文獻(xiàn)中挖掘出來并應(yīng)用到臨床上,療效顯著,并且因其簡(jiǎn)便、安全、副反應(yīng)少,已在臨床上廣泛開展,沿用至今。

田教授研制的消喘膏以《張氏醫(yī)通》所載為基礎(chǔ),去除昂貴的麝香,改生白芥子為炙白芥子,藥物組成為炙白芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂、生姜汁。穴位貼敷藥物可以直接刺激穴位,激發(fā)經(jīng)氣,從而推動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,調(diào)整臟腑功能,使機(jī)體內(nèi)在平衡,以達(dá)“正氣存內(nèi),邪不可干”之效。田教授選用肺俞、心俞、膈俞作為貼敷治療哮喘的主穴,因其認(rèn)為此三穴相配可調(diào)和氣血,利于復(fù)雜疾患的治療。

3 病例介紹

患者,女,52歲, 2009年10月23日初診。喘憋反復(fù)發(fā)作10余年,加重2個(gè)月?；颊哂虚L(zhǎng)期慢性咳嗽病史,10余年前突發(fā)喘憋,甚時(shí)張口抬肩,不能平臥,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,過敏原實(shí)驗(yàn)提示對(duì)粉塵、毛發(fā)、煙酒等多種物質(zhì)過敏,給予硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(萬(wàn)托林)等藥物對(duì)癥治療后,癥狀稍可緩解,但自此喘憋反復(fù)發(fā)作,每于秋冬季節(jié)及夜間加重,易感冒。2個(gè)月前因入秋后感受風(fēng)寒,由感冒引發(fā)喘憋加重。癥見喘息頻繁,動(dòng)則喘甚,胸膈憋悶,夜間喘憋加重難以入眠,咳嗽,咯大量淡黃色泡沫樣痰,鼻流大量黃涕,畏寒肢冷,后背部僵痛,納可,眠差,大便稀溏,小便可,下肢無水腫。查體見患者體胖,咽部無紅腫,胸廓前后徑略變寬,肋間隙未見明顯增大,雙肺呼吸音粗,可聞及散在哮鳴音。舌淡紅,苔黃膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為哮喘(痰熱阻肺,肺脾腎虛),西醫(yī)診斷為過敏性哮喘。治擬清熱化痰、止咳平喘、扶正固本。初診針灸取穴百會(huì)、風(fēng)池、大椎、定喘、夾脊(T3、5、7)、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、命門、三陰交。行平補(bǔ)平瀉,留針 30 min。起針后大椎刺血拔罐。中藥處方為炙麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,穿山龍10 g,桑白皮10 g,桔梗10 g,魚腥草15 g,地丁10 g,細(xì)辛3 g,五味子10 g,云苓10 g,白術(shù)10 g,黨參10 g,甘草10 g。2診(該患者每星期就診1次)時(shí)訴已可平臥,喘輕,仍較多黃涕,針灸取上星、印堂、鼻通、尺澤、孔最、中府、膻中、中脘、肓俞、氣海、豐隆、三陰交。中藥去麻黃,加川貝6 g,余法同前。4診時(shí)訴痰和鼻涕量減少,顏色變白,停刺血拔罐。7診時(shí)訴哮喘明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少,針灸加天樞、足三里。中藥暫停。治療3個(gè)月后,喘息、憋悶明顯好轉(zhuǎn),偶有發(fā)作,不影響活動(dòng)和夜間睡眠,偶有咳嗽,有痰易咯,雙肺偶可聞及干鳴音。

按 患者喘咳10余年,久喘傷肺,肺氣漸虛,肺衛(wèi)不固,易感冒,易為外邪引發(fā)喘咳;肺虛影響及脾,脾虛運(yùn)化失司,水谷不得化精,反聚濕生痰,上貯于肺,又因外寒化熱,則見多黃痰、黃涕;患者年過七七,腎中陰陽(yáng)已不足,肺陰不足不得下資,腎精耗損,見形寒肢冷,畏寒之癥。本虛標(biāo)實(shí),治以清熱化痰、止咳平喘、扶正固本。初診時(shí)因患者喘憋較重,不得平臥,針灸以俯臥位取穴,平喘用定喘、夾脊穴,另有大椎、風(fēng)池清熱解表,大椎加用了刺血拔罐,以助祛邪清熱,背俞穴補(bǔ)虛,所配中藥湯劑為麻杏石甘湯合四君子湯加減,針灸及中藥均祛邪又扶正,標(biāo)本兼治。待患者喘咳減輕,以痰多、流涕多為主時(shí),增加印堂、鼻通、上星等宣頭面氣血利鼻竅之穴,停服中藥,減輕脾胃負(fù)擔(dān),同時(shí)加用天樞、足三里等強(qiáng)壯補(bǔ)虛之穴,既培土生金,益腎健脾,又助水濕運(yùn)化、清利痰涎。該病例充分體現(xiàn)了田教授“平喘為先、治肺為主、扶正為重”的治療思想。

[1] 田從豁.田從豁臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[M].第1版,北京:華文出版社,2000:17.

[2] 田從豁,高立山,沐潔珊,等.針刺孔最穴平喘作用的初步觀察[J].云南中醫(yī)雜志,1982,(4):23-25.

[3] 邢曉彤,王寅.田從豁教授治療咳喘經(jīng)驗(yàn)擷要[J].上海針灸雜志,2011,30(5):281-283.

[4] 楊濤,王寅.田從豁教授應(yīng)用冬病夏治消喘膏貼敷治療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].上海針灸雜志,2011,30(2):74-76.