張淑芹，范志濤，劉翠文

冠心病亦稱缺血性心臟病，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，屬中醫(yī)的胸痹范疇。急性心肌梗死（AMI）是冠心病中癥狀嚴(yán)重的一種，具有起病急，病情重，病死率高的特點(diǎn)。目前治療AMI的藥物繁多，如何選擇合適的藥物以提高療效，成為臨床醫(yī)師及患者所關(guān)注的問(wèn)題。2009年1月—2011年12月，筆者采用西醫(yī)常規(guī)治療加用四妙勇安湯合失笑散治療急性心肌梗死40例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 80例患者均來(lái)自我院急診科，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組40例，男24例，女16例，年齡44歲～73歲（62．32歲±6．45歲）；病程13．90年±2．18年。治療組40例，男26例，女14例，年齡43歲～72歲（62．32歲±6．94歲）；病程4．23年±2．03年。兩組在性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年中華心血管病雜志編委會(huì)推薦的急性心肌梗死診斷與治療指南，診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛臨床病史；心電圖動(dòng)態(tài)改變；心肌壞死血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變［1］。

中醫(yī)診斷：選擇辨證為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，絡(luò)脈瘀滯型，經(jīng)兩名副主任醫(yī)師以上職稱成員確認(rèn)辨證。

1．3 治療方法 治療組予常規(guī)西醫(yī)治療：休息、吸氧、止痛、抗栓、ACEI、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物等，以及有溶栓指征則給予尿激酶溶栓，加用四妙勇安湯合失笑散口服治療。方藥：當(dāng)歸30g，金銀花30g，玄參20g，甘草15g，蒲黃6g，五靈脂6g。每日一劑口服，連用14d。對(duì)照組僅給予西醫(yī)常規(guī)治療。

1．4 觀察指標(biāo) 治療前后記錄患者的臨床癥狀，療效及不良反應(yīng)情況，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)（血液黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率），采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期容積（Vd），收縮末期容積（Vs），心率，計(jì)算左室收縮功能指標(biāo)心搏量（SV＝Vd－Vs），心排血量（CO＝SV×Hr）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF＝SV／Vd）。

1．5 療效判定 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。顯效：癥狀和體征完全緩解或心功能改善2級(jí)以上；有效：癥狀和體征部分緩解或心功能改善1級(jí)；無(wú)效：癥狀和體征無(wú)改善甚至惡化或心功能改善不明顯［2］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后及組間樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 療效分析 治療組顯效28例（70%），有效8例 （20%），無(wú)效4例（10%）。對(duì)照組顯效18例（45%），有效10例（25%），無(wú)效12例（30%），治療組有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 血液流變學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)（見(jiàn)表1） 兩組患者心功能及血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前比較改善明顯（P＜0．05），并且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)及心功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0．05

組別 n SV（mL） CO（L／min） LVEF（%） 血液黏度（mPa·s） 血小板聚集率（%） 紅細(xì)胞比容（%）治療組 治療前 40 43．88±3．86 3．29±0．59 0．31±0．06 1．57±0．0859．44±1．93 61．59±7．34治療后 40 64．17±3．561）2） 5．29±0．741）2） 0．48±0．111）2） 1．17±0．061）2） 42．17±1．391）2） 43．85±6．241）2）對(duì)照組 治療前 40 44．38±3．98 3．32±0．72 0．34±0．07 1．61±0．09 58．24±1．87 64．59±8．56治療后 40 52．87±4．011） 4．28±0．761） 0．41±0．081） 1．43±0．061） 51．01±1．631） 51．56±7．211）

3 討 論

AMI基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等，是心血管系統(tǒng)的急危重?。?］。此病屬中醫(yī)“胸痹、心痛范疇。心痛又有“卒心痛”、“久心痛”、“真心痛”。多由于心臟陰陽(yáng)氣血偏虛以及寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯血瘀等因素引起。臨床觀察發(fā)現(xiàn)AMI發(fā)病急，病情重，早期出現(xiàn)劇烈胸痛，胸悶憋氣，伴發(fā)熱、心悸、煩躁不安、大便不暢、舌質(zhì)暗紅、舌苔黃膩、垢濁或黃燥、脈多弦數(shù)或滑數(shù)。一派火熱熾盛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)的癥狀。特別是1周內(nèi)這些癥狀更為突出。據(jù)此認(rèn)為AMI的病機(jī)是由于痰瘀日久，化熱蘊(yùn)毒，痰瘀熱毒壅塞心脈，熱盛肉腐而心肌壞死。《素問(wèn)·刺熱篇》記載“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛”。提示本病與熱邪有關(guān)。

四妙勇安湯合失笑散功效為清熱解毒，活血通絡(luò)止痛正切病機(jī)。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，為治療脫疽療效確切，被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的驗(yàn)方。脫疽之病在西醫(yī)發(fā)病機(jī)制上與AMI有相同之處，兩者均是在血管閉塞，導(dǎo)致組織缺血壞死的疾病。且任繼學(xué)教授和鄭惠伯教授均有用本方治療冠心病、心絞痛、心肌梗死經(jīng)驗(yàn)。失笑散出自《太平惠民和劑局方》，由蒲黃、五靈脂二藥組成，屬理血?jiǎng)?，具活血化瘀散結(jié)止痛作用，用于心腹諸痛或少腹急痛以及婦女月經(jīng)不調(diào)或產(chǎn)后惡露不行。本方是治療血瘀作痛的常用方劑，后世對(duì)其運(yùn)用亦有較大發(fā)展。如李時(shí)珍說(shuō)：“失笑散，不獨(dú)治婦人心痛腹痛，凡男女老幼，一切心腹、脅肋、少腹痛、疝氣并治。胎前產(chǎn)后，血?dú)庾魍?，及血崩?jīng)溢，百藥不效者，俱能奏功，屢用屢驗(yàn)，真近世神方也”。今臨床大量報(bào)道失笑散加味治療冠心病心絞痛療效顯著。據(jù)此，采用四妙勇安湯合失笑散治療，清解熱毒活血化瘀散結(jié)止痛。

AMI的病理生理改變主要是出現(xiàn)左室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。心臟收縮力減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，左心室壓力曲線最大上升速度減低，左心室舒張末期壓增高、舒張和收縮末期容量增多。射血分?jǐn)?shù)減低、心搏量和心排血量下降。急性大面積心肌梗死者可發(fā)生泵衰竭——心源性休克或肺水腫。

近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)一些急性心肌梗死患者，在發(fā)病前血黏度明顯增高，其中最顯著者可比正常人高3～4倍。血黏度增高亦見(jiàn)于心絞痛患者，但不如急性心肌梗死時(shí)明顯。冠心病發(fā)病后在治療過(guò)程中，血黏度持續(xù)增高多提示病情惡化和愈后不良，相反多提示病情緩解和愈后良好，因此，在冠心病的治療過(guò)程中及時(shí)測(cè)定血黏度有無(wú)降低，成為判斷任一治療措施和臨床療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

血液黏度是一個(gè)綜合性指標(biāo)，它是血漿黏度、血細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形和聚集能力，血小板和白細(xì)胞流變特性等的綜合表現(xiàn)。紅細(xì)胞比容是影響血黏度的重要因素，隨紅細(xì)胞比容增加而迅速升高。

血小板聚集性增高常見(jiàn)的疾病有：心血管疾病，如冠心病、心肌梗死、心絞痛、外周血管病等，腦血管疾病，如腦梗死、缺血性中風(fēng)等，還有高膽固醇血癥、糖尿病和腎臟病等。冠心病、心絞痛、心肌梗死患者的血小板聚集性顯著增高，而血小板增高的程度與多種因素有關(guān)，如梗死部位、發(fā)病時(shí)間、冠狀動(dòng)脈狹窄程度等。血小板聚集功能亢進(jìn)對(duì)引起和加重心肌缺血是非常重要的因素，血小板被激活發(fā)生聚集，除參與血栓形成外，聚集時(shí)TXA2水平升高還可引起冠脈痙攣，引起微血栓，造成心肌細(xì)胞血管阻塞，使心肌微循環(huán)發(fā)生障礙。

本研究將心功能指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)、心搏量和心排血量和血液流變學(xué)指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，治療組總有效率較對(duì)照組組高（87．50%vs 67．50%，P＜0．05），治療組治療 AMI療效更好。治療后兩組患者的心功能及血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯改善，但治療組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0．05）。四妙勇安湯合失笑散治療急性心肌梗死療效確切，并能改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)和心臟功能。血液黏度增高亦見(jiàn)于心絞痛患者，但不如急性心肌梗死時(shí)明顯，其降低血液黏度的作用是否可以預(yù)防心肌梗死的發(fā)生有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 中華心血管病雜志編委會(huì)．急性心肌梗死診斷與治療指南［J］．中華心血管病雜志，2001，16（6）：407－422．

［2］ 張子彬，鄭宗鍔．充血性心力衰竭［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1991：89－127．

［3］ 陸再英，鐘南山，謝毅，等．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：286－288．