解寒冰 孫德利 夏云展 (鄭州人民醫(yī)院普通外科，河南 鄭州 450000)

胃十二指腸穿孔是消化道潰瘍常見的并發(fā)癥，具有起病急促、病情嚴重、預后差等特點，若不及時清理修補，將會引發(fā)更為嚴重的腹膜炎、膿毒血癥等致死性并發(fā)癥〔1〕。由于老年人組織器官功能退化、免疫力低下、體質(zhì)弱，老年胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病率呈上升趨勢，病死率居高不下〔2〕。傳統(tǒng)開腹手術對老年患者損傷大、術后恢復慢，因而選擇合適的手術方式治療老年患者胃十二指腸穿孔顯得極其重要。近年來，隨著腹腔鏡手術設備的完善、微創(chuàng)技術的發(fā)展以及經(jīng)驗的不斷積累，臨床上腹腔鏡越來越多地用于胃十二指腸穿孔修補〔3〕。本文擬對我院治療的老年胃十二指腸穿孔患者手術方式進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年7月至2012年9月來我院治療的老年胃十二指腸穿孔患者72例，均經(jīng)過臨床癥狀、實驗室檢查確診。其中男46例，女26例，年齡66～84歲，平均(74.3±6.2)歲。穿孔部位:胃穿孔44例(胃竇前壁16例，胃竇后壁12例，胃幽門管11例，胃體小彎部5例)，十二指腸穿孔28例。所有的老年患者既往有胃十二指腸潰瘍史，無幽門梗阻及上消化道出血史，發(fā)病時表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇痛，體格檢查有上腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，實驗室檢查排除胃腸惡性腫瘤。在患者知情同意的基礎上將其隨機分成兩組，腹腔鏡組36例，開腹組36例，兩組老年患者性別、年齡、穿孔部位、病程及嚴重程度均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 兩組老年患者術前均經(jīng)過簡單準備，放置胃管，留置導尿管，全麻。腹腔鏡組:老年患者采取頭高足低位，在臍緣處做10 mm弧形切口建立人工氣腹(1.3～1.6 kPa)，插入30°腹腔鏡(美國)探查，確定無損傷后，劍突下偏左1～2 mm置入10 mm Trocar，在腹腔鏡的監(jiān)視下于臍水平線稍上方左、右鎖骨中線作為主操作孔，右置入10 mm Trocar，左置入5 mm Trocar。用吸引器抽盡腹腔內(nèi)滲液和膿液，牽開肝臟，找到穿孔部位，根據(jù)穿孔大小使用3-0可吸收線行“8”字或間斷全層縫合，加用大網(wǎng)膜覆蓋并固定修補處，檢查確認修補處無滲漏，大量生理鹽水反復徹底沖洗，吸盡腹腔沖洗液體，若是感染嚴重且滲出液較多，可在小網(wǎng)膜孔留置引流管并固定。術后給予抗感染、胃腸減壓、禁食等常規(guī)治療。開腹組:上腹部切口，長約10 cm，行傳統(tǒng)直視單純穿孔修補術，留置引流管，術后2 d內(nèi)拔管。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組老年患者手術時間、術中出血量(腹腔鏡組出血量為術中吸引器抽吸的血量;開腹組出血量為術中吸引器吸出血量+紗布血量，每塊紗布含血量30 ml)、術后排氣時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間以及術后并發(fā)癥(切口感染、切口出血、切口疝、幽門梗阻、腹腔膿腫、再次穿孔)。臨床治療效果:①治愈:手術進程和術后恢復快，無術后并發(fā)癥，住院時間＜1 w;②有效:手術較為順利，術后無幽門梗阻、腹腔膿腫、穿孔瘺道等嚴重并發(fā)癥，住院時間＜2 w;③無效:術后再次出現(xiàn)穿孔，或出現(xiàn)嚴重幽門梗阻、穿孔瘺道等并發(fā)癥，需再次手術?？傆行蕿橹斡逝c有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件。連續(xù)性資料用±s表示，組間比較用t檢驗，分組資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組老年患者術中和術后觀察指標比較 腹腔鏡組手術時間和術中出血量明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后腹腔鏡組排氣時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間亦比開腹組短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 術后開腹組共有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為25.0%;腹腔鏡組共有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.6%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.26，P=0.22)。見表 2。

2.3 兩組老年患者臨床療效比較 腹腔鏡組的總有效率為94.4%(34/36)，開腹組的總有效率為77.8%(28/36)，腹腔鏡組總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.18，P=0.41)。見表3。

表1 兩組老年患者術中和術后觀察指標比較(±s)

表1 兩組老年患者術中和術后觀察指標比較(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 胃腸功能恢復時間(d) 術后住院時間(d)4.0腹腔鏡組 36 68.4±11.81) 51.4±10.51) 43.8±9.41) 2.9±0.81) 9.4±2.71)開腹組 36 86.7±13.4 35.1±7.6 36.4±8.5 4.2±1.4 12.5±

表2 兩組老年患者術后并發(fā)癥比較(n)

表3 兩組老年患者臨床療效比較(n)

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔患者約占消化道潰瘍住院病例的12%～25%，占消化道潰瘍外科手術治療的30%。目前研究尚未證明胃十二腸潰瘍穿孔發(fā)病的明確機制，但普遍認為由于胃蛋白酶和胃酸對胃十二指腸黏膜的腐蝕作用以及胃腸道黏膜的防御功能低下造成，然而濫用藥物(非甾體抗炎藥等)與幽門螺桿菌感染也是不可忽視的因素〔4，5〕。由于老年患者機體反應差，腹壁肌肉萎縮，對疼痛感覺不敏感，因而45% ～55%的老年患者缺乏典型的突發(fā)性板腹征，容易誤診和漏診，從而延誤治療〔6〕。研究表明老年患者胃十二指腸黏膜萎縮、退化，修復能力低下，并且潰瘍穿孔直徑大而深，胃十二指腸酸性內(nèi)容物極易漏出，進入腹腔，引起腹腔嚴重感染，出現(xiàn)感染性休克，最終導致多器官衰竭，病死率極高〔7〕。因而，及時有效的手術方式可以大大降低老年胃十二指腸穿孔患者死亡率。

本文通過對老年胃十二指腸穿孔患者腹腔鏡和開腹修補術對比研究顯示，腹腔鏡手術具有以下優(yōu)點:(1)手術對機體的創(chuàng)傷小，術后胃腸功能恢復快，住院時間短，很快能生活自理，節(jié)省人力、財力、物力;(2)術中出血少，對老年患者心血管系統(tǒng)的影響較小，血流動力學穩(wěn)定;(3)術后并發(fā)癥少，腹腔鏡手術切口小，切口感染的機會減少，術中視野開闊，可清楚看到腸間、膈下以及盆腔積液，腹腔沖洗徹底，對腸道的刺激小，因而術后腸管粘連、梗阻，腹腔感染的可能性小〔8〕。

老年患者選擇腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術也應注意以下幾個方面:(1)術前進行風險評估，積極控制合并疾病，術后密切觀察合并疾病進展情況;(2)嚴格按照腹腔鏡手術的適應證，出現(xiàn)穿孔直徑＞1.5 cm，腸壁嚴重水腫，消化道出血，惡性腫瘤以及休克時，應選擇開腹手術;(3)術中氣腹壓力控制在10～15 mmHg，有報道腹腔鏡手術氣腹壓力過大可造成高碳酸血癥和細菌異位，引發(fā)異位感染〔9〕。

綜上所述，盡管腹腔鏡手術有一定的局限性，但與傳統(tǒng)開腹手術治療胃十二指腸穿孔比較，老年胃十二指腸穿孔腹腔鏡修補術具有微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且腹腔鏡可用于輔助診斷，避免盲目開腹，減少老年患者不必要的院內(nèi)損傷〔10〕。

1 劉小輝.消化性潰瘍417例臨床分析〔J〕.白求恩軍醫(yī)學院學報，2011;9(4):291-2.

2 郝晉齊，莫春林.老年胃十二指腸潰瘍穿孔的診治〔J〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2009;30(z2):215-7.

3 繆金透，劉璐慶，劉 俊，等.腹腔鏡與開腹手術治療消化性潰瘍穿孔比較〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011;17(1):77-8.

4 馬穎杰，王惠吉.老年胃黏膜病變患者血清胃蛋白酶原變化〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2008;27(2):84-6.

5 駱桂紅.幽門螺桿菌感染與老年消化性潰瘍的關系〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(1):167-8.

6 劉未雄，劉 文，楊文斌，等.老年性消化性潰瘍2 455例胃鏡診斷及臨床分析〔J〕. 中國內(nèi)鏡雜志，2008;14(12):1333-4，1342.

7 范 敏，楊 超.淺談老年消化性潰瘍的臨床特點及病理改變〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(4):486-8.

8 陸深泉，劉 濤，李奕健.胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡與開腹手術的對比研究〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2012;12(12):1069-71.

9 韓策然，劉兆龍，閻 波，等.腹腔鏡CO2氣腹對老年人酸堿平衡與創(chuàng)傷應激反應的影響〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012;17(10):731-4.

10 Bhogal RH，Athwal R，Durkin D，et al.Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease〔J〕.World J Surg，2008;32(11):2371-4.