翟琴華 (遵義醫(yī)學(xué)院眼科，貴州 遵義 563003)

白內(nèi)障是老年人致盲主要眼疾之一，手術(shù)是目前直接有效的治療方法。白內(nèi)障手術(shù)雖然對(duì)全身的直接創(chuàng)傷較小，但手術(shù)刺激、麻醉及恐懼心理等?？蓪?dǎo)致血壓升高、心率改變、心功能代償不足及其他并發(fā)癥〔1〕，均可增加老年心血管疾病患者的手術(shù)危險(xiǎn)。本研究擬分析老年心血管病患者白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期動(dòng)態(tài)血壓和心電圖變化情況，為眼科醫(yī)生做好術(shù)前評(píng)估及術(shù)中預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年9月至2012年3月收治的65例(71眼)行白內(nèi)障手術(shù)治療的老年心血管病患者(疾病組)，其中男34例(36眼)，女31例(35眼)，年齡36～79歲，平均(64.8±12.2)歲;晶狀體核硬度(LocsⅡ分級(jí)法):Ⅱ級(jí)核24眼，Ⅲ級(jí)核28眼，Ⅳ級(jí)核19眼;瞳孔直徑 ＜3 mm 22眼，3～5 mm 26眼，＞5 mm 23眼;心血管疾病類型:高血壓47例，冠心病26例，高血壓性心臟病31例。心電圖診斷:心律失常26例，冠狀動(dòng)脈供血不足17例，Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯13例，左室高電壓并心肌勞損10例，亞急性心肌梗死5例。選取同期的67例(71眼)未合并心血管疾病的白內(nèi)障手術(shù)患者作對(duì)照。兩組除心血管病變外，其余的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 術(shù)前處理 疾病組于術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助全面檢查，系統(tǒng)治療，藥物控制血壓在150/90 mmHg以下，同時(shí)改善心功能，使心血管病癥狀控制或緩解后手術(shù)。竇性心動(dòng)過(guò)緩患者術(shù)前用增加心率藥物使心室率在60次/min以上，且無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)，高度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重病竇綜合征的患者手術(shù)前應(yīng)安裝心臟起搏器。

1.3 手術(shù)方法 Ⅲ級(jí)及以下的晶體核采用白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)〔2〕，對(duì)Ⅳ級(jí)以上的晶體核采用非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)〔3〕。術(shù)中避免應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)有直接不良影響的藥物。

1.4 指標(biāo)分析 分析兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前T0、麻醉誘導(dǎo)T1、切口T2、超聲乳化T3、人工晶體植入T4及術(shù)畢T5)的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)水平，術(shù)中眼心反射、心電圖異常情況及術(shù)后3個(gè)月的矯正視力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血壓情況 除對(duì)照組T1、T5和疾病組T5外，兩組其余時(shí)間點(diǎn)的SBP均高于T0(P＜0.05，P＜0.01);除T2外，兩組其余時(shí)間點(diǎn)的DBP均與T0無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。除 T0、T1、T5外，疾病組的 SBP均高于對(duì)照組(P＜0.01，P＜0.05);兩組以上觀察點(diǎn)的DBP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血壓情況(mmHg，±s)

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血壓情況(mmHg，±s)

與T0比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 n指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5對(duì)照組 67 SBP 125.6±8.6 131.5±6.7 133.6±8.41) 143.6±7.62) 135.8±9.71)132.8±10.5 DBP 77.3±4.3 79.6±3.3 82.3±3.51) 79.7±3.9 78.2±5.1 77.2±5.7疾病組 65 SBP 137.4±10.4 143.7±11.32) 155.8±11.32)4) 153.2±10.42)3) 146.5±11.62)3) 138.5±14.6 DBP 84.6±5.1 83.2±4.7 86.3±5.61)78.5±4.8 81.5±5.5 78.4±6.3

2.2 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的眼心反射發(fā)生率比較 兩組在術(shù)中均出現(xiàn)眼心反射，對(duì)照組最高為T2的6例，疾病組為T2和T4的7例，兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼心反射發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的眼心反射發(fā)生率〔眼(%)〕

2.3 兩組術(shù)中心電圖異常發(fā)生情況 對(duì)照組和疾病組的心電圖異常發(fā)生率分別為28.36%和33.85%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);但疾病組的竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高于對(duì)照組(P＜0.05)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中心電圖異常發(fā)生率〔n(%)〕

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月的矯正視力 對(duì)照組共有58例(81.69%)矯正視力≥0.3，51例(71.83%)矯正視力≥0.8;疾病組共有61例(85.92%)矯正視力≥0.3，46例(64.79)矯正視力≥0.8;兩組的視力矯正情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 盡管白內(nèi)障手術(shù)是一種成熟的術(shù)式，但心血管病可增加該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中意外情況發(fā)生率高〔4〕。白內(nèi)障手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷小，但考慮到老年心血管疾病患者的病情復(fù)雜，對(duì)手術(shù)耐受差，而手術(shù)中的用藥反應(yīng)、牽拉眼球等操作均可誘發(fā)心律失常等。因此，對(duì)此類患者應(yīng)做好術(shù)前內(nèi)科檢查，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的身體狀況來(lái)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。為避免術(shù)中發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)，便于及時(shí)處理異常。

3.2 圍術(shù)期血壓和心電圖變化及注意問(wèn)題

3.2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備 對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的老年心血管疾病伴白內(nèi)障患者，為避免術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的心源性休克等危急重癥，可邀請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診治，除保持良好術(shù)前狀態(tài)外，還要求對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一定的了解，因此醫(yī)生及患者都必須做好面對(duì)術(shù)中突發(fā)急癥的心理和物質(zhì)準(zhǔn)備〔5〕。對(duì)高血壓患者要在藥物控制血壓基本正常后手術(shù)，因?yàn)楦哐獕号c心血管事件發(fā)生有相互促進(jìn)的作用〔6，7〕。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者術(shù)前必須用增加心率的藥物，傳導(dǎo)改善后再手術(shù)，必要時(shí)可安裝心臟起搏器〔8〕。嚴(yán)重焦慮和恐慌患者，可在術(shù)前使用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑;心力衰竭患者可輔助間斷吸氧。

3.2.2 圍術(shù)期血壓和心電圖變化情況 手術(shù)過(guò)程中，患者的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致其血壓升高及波動(dòng)。本研究提示手術(shù)操作等可影響血壓，但SBP波動(dòng)較大，因此需密切關(guān)注SBP的變化。切口、超聲乳化和人工晶體植入等操作均可影響疾病組的SBP，故在這幾個(gè)操作環(huán)節(jié)中發(fā)生心血管突發(fā)事件的可能性較大，因此應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)均有眼心反射的發(fā)生，主要的原因是該反應(yīng)主要為加壓眼球或眼肌被牽拉時(shí)引起的心率減慢〔9〕，但對(duì)于合并心律失常的患者可能造成心臟驟停，因此需有一定的心理準(zhǔn)備，必要時(shí)采取救治。眼心反射可影響心臟的電活動(dòng)，考慮到大多為一過(guò)性，一般不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷。

3.2.3 術(shù)中操作注意 此類手術(shù)操作要求術(shù)者技術(shù)熟練，綜合考慮手術(shù)的創(chuàng)傷大小和時(shí)間長(zhǎng)短及患者的全身情況。選擇麻醉的方式也要注意并發(fā)癥，因術(shù)中疼痛及壓迫或牽拉眼球均可引起不同程度的眼心反射。故手術(shù)操作要輕快，盡量減少牽拉和壓迫眼球的動(dòng)作，如出現(xiàn)嚴(yán)重眼心反射應(yīng)立即停止手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)急救，避免發(fā)生手術(shù)意外。同時(shí)，在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)，在提高血壓波動(dòng)及心電圖異常的檢出率時(shí)，也減輕術(shù)者心理壓力，具有醫(yī)療和心理安慰的雙重作用。

綜上所述，對(duì)老年心血管疾病伴白內(nèi)障患者施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，同時(shí)在術(shù)中密切監(jiān)視患者的血壓和心電圖異常，做到及時(shí)處理。總之，術(shù)前仔細(xì)檢查，合理用藥，控制血壓，術(shù)中減少眼球刺激、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)能提高手術(shù)安全性。

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