楊建生 張 偉 馬民玉 (河南省中醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450002)

圍術(shù)期感染、原發(fā)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉藥物的作用，導(dǎo)致患者常發(fā)生炎性介質(zhì)或炎性因子水平過度升高，嚴(yán)重時可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或多器官障礙綜合征(MODS)〔1，2〕。中性粒細(xì)胞(PMN)是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞之一，擔(dān)負(fù)著機(jī)體抵抗與防御的作用，然而其在炎癥部位長期存在又會加重炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體炎性損傷，因而細(xì)胞凋亡是機(jī)體適應(yīng)炎性反應(yīng)重要的調(diào)控過程〔3，4〕。本文通過觀察雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下老年手術(shù)患者PMN凋亡及白細(xì)胞介素-10(IL-10)的變化，探討雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年手術(shù)患者PMN凋亡及IL-10水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年6月至2012年12月來我院手術(shù)治療的老年患者64例，男40例，女24例，年齡67～84〔平均(71.5±4.3)〕歲。美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，其中14例有高血壓病史，5例有糖尿病史，心肺功能尚可。均在全麻下行肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌以及頭頸部或疝手術(shù)。64例患者隨機(jī)分成雷-酚組和雷-醚組，每組32例，兩組患者一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30 min內(nèi)常規(guī)給予肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導(dǎo)前均在局麻下左橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，6%賀斯溶液500 ml輸注后行麻醉誘導(dǎo)。雷-酚組予司可林1.0 mg/kg，雷米芬太尼1.0～ 2.5 μg/kg、丙泊酚 0.5 ～ 1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖1.0～2.5 mg，1 min后行氣管插管，維持微量泵持續(xù)泵入雷米芬太尼+丙泊酚0.1～0.2 mg·kg-1·min-1;雷-醚組予司可林1.0 mg/kg，雷 米 芬 太 尼 1.0 ～ 2.5 μg/kg、丙 泊 酚 0.5～1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖1.0～2.5 mg，2 min內(nèi)行氣管插管，維持微量泵持續(xù)泵入雷米芬太尼0.15～0.2 mg·kg-1·min-1以及吸入2%～4%的七氟醚，兩組患者均根據(jù)手術(shù)需要間斷注入維庫溴胺。手術(shù)結(jié)束時所有的麻醉藥物停止輸入，術(shù)畢患者意識清醒、自主呼吸及肌力恢復(fù)正常后拔出插管。術(shù)中觀察記錄兩組老年患者麻醉藥用量、手術(shù)時間、補(bǔ)液量、血流動力學(xué)變化及術(shù)后并發(fā)癥、感染情況。

1.2.2 樣本收集及處理 分別于手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后2 h(T2)、手術(shù)開始后12 h(T3)、手術(shù)開始后24 h(T4)及手術(shù)開始后48 h(T5)抽取所有患者肘正中靜脈血5 ml，加入含肝素抗凝試管，加入6%葡聚糖3 ml沉淀紅細(xì)胞，待分層后取少量上清液置于-80℃保存，檢測蛋白因子。剩余溶液加入5 ml淋巴細(xì)胞分離液，1 000 r/min離心15 min，去上清，隨后加入低滲 NH4Cl混合液3 ml(NH4Cl 155 mmol/L，KHCO310 mmol/L，EDTA 0.1 mmol/L)溶解紅細(xì)胞，2 500 r/min離心2 min，磷酸鹽緩沖溶液(PBS)洗脫2次備用。

1.2.3 PMN的體外培養(yǎng) 取2×106/L PMN加含10%小牛血清1640培養(yǎng)液懸浮細(xì)胞，使其濃度達(dá)到2×107/L(其中PMN＞95%)，二甲基噻唑(MTT)試驗(yàn)檢測細(xì)胞增殖活性≥98%。在37℃含5%CO2飽和濕度條件下孵育24 h。

1.2.4 PMN凋亡檢測 采用流式細(xì)胞術(shù)。離心培養(yǎng)24 h后的PMN(2×107/L)，70%無水乙醇洗脫，離心后棄上清，少量PBS溶解細(xì)胞沉淀，加100 μg/ml核糖核酸酶30 min，室溫下避光加50 μg/ml碘化丙啶(PI)染色30 min，上流式細(xì)胞儀檢測，通過觀測細(xì)胞周期變化及亞二倍體峰出現(xiàn)確定細(xì)胞凋亡百分比。

1.2.5 IL-10檢測 采用ELISA法測定，試劑盒購自法國Immun Otech公司，實(shí)驗(yàn)操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)型資料采用±s表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、失血情況、圍術(shù)期血流動力學(xué)變化比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后監(jiān)護(hù)室觀察時間、感染情況、并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后PMN凋亡情況 兩組老年患者在手術(shù)開始后(T1～T4)PMN凋亡率均比術(shù)前(T0)低，且呈現(xiàn)下降趨勢，在T4時點(diǎn)降至最低點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T5時點(diǎn)有所回升，但仍低于T1時點(diǎn)(P＜0.05);雷-酚組老年患者在T2～T5時點(diǎn)PMN凋亡率高于雷-酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后IL-10的變化情況 兩組老年患者在手術(shù)開始后(T1～T4)IL-10水平呈升高趨勢，T4時點(diǎn)達(dá)到最高峰，與T0時點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T5時點(diǎn)IL-10水平有所回落，但仍高于T0時點(diǎn)(P＜0.05);雷-酚組老年患者在T2～T5時點(diǎn)IL-10水平高于雷-醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后PMN凋亡比較(%，±s)

表1 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后PMN凋亡比較(%，±s)

與T0時點(diǎn)比較:1)P＜0.05;與雷-醚組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5雷-酚組 32 46.5±7.2 37.2±6.1 30.5±5.01)2) 24.3±4.61)2) 15.6±3.41)2) 29.1±4.71)2)雷-醚組 32 45.8±7.3 36.8±6.8 27.4±4.12) 20.7±3.82) 11.6±2.72) 26.4±4.02)

表2 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后IL-10水平比較(pg/ml，±s)

表2 兩組老年患者術(shù)前及術(shù)后IL-10水平比較(pg/ml，±s)

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5雷-酚組 32 15.2±4.5 16.4±4.9 28.4±7.41)2) 32.9±8.21)2) 39.1±9.01)2) 22.4±5.81)2)雷-醚組 32 14.9±4.4 16.7±5.1 21.5±4.82) 24.6±5.32) 31.3±7.42) 19.6±5.12)

3 討論

PMN起源于骨髓的造血干細(xì)胞，占血液白細(xì)胞總數(shù)的60% ～70%，具有趨化、吞噬、殺菌作用。正常生理狀態(tài)下，PMN的增殖與凋亡保持動態(tài)平衡，且生理性的PMN凋亡是機(jī)體清除病原微生物及炎性介質(zhì)的調(diào)控機(jī)制〔5〕。研究表明，當(dāng)機(jī)體受到感染、手術(shù)創(chuàng)傷或是原發(fā)疾病，PMN的凋亡受到抑制或是延遲，細(xì)胞過度活化，釋放大量炎性因子(TNF-α、IL-6等)和抗炎因子(IL-10)等，進(jìn)而引發(fā) SIRS 和 MODS〔6，7〕。由于老年患者特殊的生理病理因素的作用，手術(shù)創(chuàng)傷可能會引起更為嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，加重身體損害。本研究中，隨著手術(shù)的進(jìn)行，老年患者PMN的凋亡率呈下降趨勢，這也證明了手術(shù)創(chuàng)傷可以進(jìn)一步抑制PMN的凋亡。因而預(yù)防與控制PMN凋亡，維持炎性因子的動態(tài)平衡，對于防治術(shù)中及術(shù)后SIRS和MODS至關(guān)重要。

近年來，麻醉藥物對術(shù)中創(chuàng)傷后PMN的凋亡及炎性因子的影響逐漸受到醫(yī)務(wù)人員的重視〔8〕。雷米芬太尼是一種新型μ受體激動藥，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉;丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有誘導(dǎo)平順、起效快、維持時間短及蘇醒快，連續(xù)輸注具有穩(wěn)定的血藥濃度，體內(nèi)蓄積小、毒性小和恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，適用于靜脈持續(xù)給藥〔9〕。最新研究表明，丙泊酚具有抑制PMN趨向及吞噬殺菌的作用〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，與七氟醚麻醉相比，經(jīng)丙泊酚麻醉的老年患者術(shù)后創(chuàng)傷對PMN凋亡的延遲有明顯抑制作用，可見不同的麻醉藥物對PMN凋亡的影響不同。同時，細(xì)胞因子對PMN的凋亡也有重要作用，輔助性細(xì)胞(Th2)產(chǎn)生的IL-10可促進(jìn)PMN凋亡。本研究中，隨著手術(shù)的進(jìn)行，老年患者血清中IL-10的水平呈上升趨勢，與七氟醚麻醉相比，丙泊酚麻醉IL-10在T2～T5時段較高，說明丙泊酚能夠促進(jìn)IL-10的合成與釋放，這可能跟丙泊酚能夠增加胞漿內(nèi)游離鈣離子濃度，Th2細(xì)胞分泌活躍，IL-10的釋放增加有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚能夠明顯抑制老年患者手術(shù)創(chuàng)傷對PMN凋亡延遲，增加IL-10的水平。而鑒于 IL-10是引起或促進(jìn)PMN凋亡的重要細(xì)胞因子，丙泊酚則很有可能是通過上調(diào)抗炎因子的表達(dá)來抑制PMN的過度凋亡，但確切的分子生物學(xué)機(jī)制需進(jìn)一步深入探究。

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