王曉明 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201700)

缺血性腦卒中常由多種因素造成，準(zhǔn)確的病因分型對于急性期治療、預(yù)后的評估、出院后針對性的二級預(yù)防意義重大。目前臨床應(yīng)用較廣泛的是Adams等〔1〕提出的經(jīng)典TOAST分型，許多學(xué)者應(yīng)用此分型進(jìn)行研究時得出了許多有意義的研究成果。但該分型也有明顯缺陷，尤其不明病因型的比例較高，限制了其臨床的實用性。Gao等〔2〕提出了中國缺血性腦卒中亞型，也就是CISS分型，主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對各亞型特別是顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化進(jìn)行了分型，有效補(bǔ)充了其發(fā)病過程中重要的病理及生理信息，對缺血性腦血管病的診斷及治療具有重要意義。但該分型大樣本臨床病例的報道較少。本文對急性腦梗死患者進(jìn)行CISS分型和TOAST分型，明確各分型的構(gòu)成比例及特點，分析兩種分型的差異及一致性，并比較其臨床應(yīng)用的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2010年3月5日至2012年3月4日間于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的240例急性腦梗死患者，其中男性146例，女性94例，平均(66±19)歲。均符合2010版缺血性腦卒中〔3〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭CT或MRI證實;且完成了血液、心電圖等常規(guī)檢查以及頭顱CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、頸動脈彩超、心臟彩超等病因篩查，其中影像學(xué)(DWI)已顯示出病灶，但癥狀體征在24 h內(nèi)已消失的患者，亦診斷為腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):未能完成血管評估者;伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者;因認(rèn)知功能障礙不能配合或完成檢查者;患者或家屬不同意者。

1.2 分型 由我科2位高年資主治醫(yī)生，依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果、相關(guān)輔助檢查等于患者出院時盲法進(jìn)行分型，對分型不一致患者交由全科討論后明確。TOAST分型標(biāo)準(zhǔn):①大動脈粥樣硬化型(LAA);②心源性栓塞型(CE);③小動脈閉塞型(SAO);④其他明確病因型(ODE);⑤不明病因型(SUE)。CISS分型標(biāo)準(zhǔn):①病因分型:大動脈粥樣硬化性(顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，主動脈弓粥樣硬化);②心源性腦卒中(CS);③穿支動脈疾病(PAD);④其他病因(OE);⑤不確定病因(UE)。顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化機(jī)制分型:載體動脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動脈，動脈到動脈栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 TOAST分型及CISS分型各亞型的構(gòu)成比 TOAST分型各亞型構(gòu)成比例依次為:LAA 120例(50%)，SAO 51例(20.1%)，SUE 33例(13.9%)，CE 34 例(14.2%)，ODE 2例(0.8%)。CISS分型各亞型構(gòu)成比例依次為:LAA 168例(70%)(顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化166例，主動脈弓粥樣硬化2例)，PAD 24例(10%)，UE 10例(4.2%)，CS 36 例(15%)，OE 2例(0.8%)。其中顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化機(jī)制分型的構(gòu)成比例依次為:載體動脈(斑塊或血栓)阻塞穿支動脈 82例(49.4%)，動脈到動脈栓塞59例(35.5.%)，低灌注/栓子清除下降22例(13.3%)，混合型3例(1.8%)。CISS分型中LAA比例明顯高于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中UE比例顯著低于TOAST分型(P＜0.05)。CISS分型中穿支動脈疾病型的比例為10%，與TOAST分型中小動脈閉塞型的20.1%相比，顯著降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 TOAST分型與CISS分型的差異 CISS分型方法和TOAST分型有68例(28.33%)患者的分型發(fā)生變化(表2)。CISS分型中:(1)大動脈粥樣硬化增加48例，分別來自TOAST分型中的小動脈閉塞型27例，不明病因型21例;(2)心源性腦卒中增加的2例來自于TOAST分型中不明病因型;(3)穿支動脈疾病中有6例來自TOAST分型中的不明病因型;(4)其他明確病因型的數(shù)量兩者相等。

表1 CISS和TOAST分型各亞型的構(gòu)成比、年齡和性別分布

表2 CISS及TOAST分型各病因?qū)W亞型的結(jié)果比較(n)

3 討論

本試驗CISS分型與TOAST分型所得各亞型的構(gòu)成比例大致相當(dāng)，都是以LAA比例最高，其次小動脈閉塞型/穿支動脈疾病型，而其他病因型數(shù)量最低。

TOAST分型法中診斷為小動脈閉塞型及不明病因型48例(22%)患者，在CISS分型中被歸入LAA，主要是因為這些患者影像學(xué)證據(jù)充分，本次發(fā)病有相應(yīng)責(zé)任血管;表明對于穿支動脈區(qū)孤立梗死來說，使用CISS分型方法更準(zhǔn)確，能有效減少不明病因型的數(shù)量，有助于正確的病因診斷，并選擇合適的治療及預(yù)防方案。

穿支動脈病變?yōu)镃ISS標(biāo)準(zhǔn)亮點之一，其診斷相對簡單，沒有梗死灶直徑及相應(yīng)臨床表現(xiàn)要求，由穿支動脈本身病變所導(dǎo)致的梗死灶即可歸類為穿支動脈病變。本研究中來自TOAST分型中不確定病因型(SUEu)，只要發(fā)現(xiàn)直徑大于1.5cm穿支動脈區(qū)孤立梗死灶，且責(zé)任血管無動脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄，CISS分型不再以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，直接歸類為穿支動脈疾病，從而減少不明病因型的數(shù)量，能夠更準(zhǔn)確分型。由此，明顯減少TOAST分型中不確定病因型的比例，有利于正確診斷和治療。

CISS分型與TOAST分型比較其優(yōu)點為:(1)增加主動脈弓動脈粥樣硬化這一亞型，有助于臨床醫(yī)生對病因進(jìn)行更全面更徹底的檢查。(2)血管易損斑塊相對于血管狹窄來講更重要，即使不引起嚴(yán)重狹窄，因斑塊脫落也會引起缺血性腦卒中發(fā)生。(3)穿支動脈疾病被作為一個獨立的病因亞型，以區(qū)別以往小血管病或腔梗的概念。認(rèn)為穿支動脈的病理包括穿支動脈本身的動脈粥樣硬化及穿支末端的纖維玻璃樣變〔4，5〕，由于兩種情況在臨床中常常共存，臨床操作上難以將二者區(qū)分，故歸為穿支動脈疾病更為合理。(4)對大動脈粥樣硬化的患者進(jìn)一步病因分型，有助于采取不同治療和預(yù)防手段。

CISS分型的缺點，因目前影像學(xué)技術(shù)的不完善，不能直接顯示穿支動脈管壁情況，故尚不能將穿支動脈口粥樣硬化的穿支動脈疾病篩查出來;在臨床實踐中，高分辨率MRI，經(jīng)食道心臟超聲以及微栓子檢測設(shè)備和技術(shù)等檢查手段，以其經(jīng)濟(jì)因素，患者耐受性差等因素，尚難以作為常規(guī)檢查在臨床上廣泛應(yīng)用，也是其較大缺陷。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment〔J〕.Stroke，1993;24(1):35-41.

2 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification〔J〕.Front Neurol，2011;2:1-5.

3 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010〔J〕. 中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):154-60.

4 韓 釗，臧秋玲，王蘋莉，等.缺血性卒中病因分型法在中國卒中人群應(yīng)用效果的比較〔J〕.心腦血管病防治，2010;10(2):88-9.

5 吳麗娥，劉 鳴，高志祥.缺血性卒中TOAST病因分型一致性分析〔J〕. 疑難病雜志，2006;5(2):89-92.