賴曉明 歐陽天龍 駱向文 鄭振亮

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，呼吸機(jī)在呼吸科重癥患者中得到越來越多的應(yīng)用來幫助患者度過危險時期。但是，隨之也出現(xiàn)新的問題，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也逐年增多，該病的發(fā)病率高，為40%～70%，病死率也高達(dá)15%～76%[1-2]。本研究回顧性分析對2008年6月-2012年6月住院治療的248例機(jī)械通氣治療患者的臨床資料，得出機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的現(xiàn)狀，并對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果和病原菌耐藥情況進(jìn)行分析和總結(jié)，為臨床醫(yī)師準(zhǔn)確了解機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌的種類和耐藥變化情況提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2012年6月在廣東省河源市連平縣人民醫(yī)院住院治療的248例機(jī)械通氣患者，其中，55例機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.2 標(biāo)本的取材方法 采用無菌一次性痰液收集器收集下呼吸道分泌物，在無負(fù)壓狀態(tài)下經(jīng)氣管插管或氣管切開套管將吸痰管插至患者氣道最遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓將患者下呼吸道分泌物引入痰液收集器后封閉兩端，將取得的下呼吸道分泌物立即送檢。

1.3 病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗 采用全自動細(xì)菌鑒定儀和藥敏試驗儀對呼吸相關(guān)性肺炎患者下呼吸道分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)頒布的細(xì)菌藥敏試驗參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定[3]。

1.4 呼吸相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者進(jìn)行48h以上機(jī)械通氣，具備以下2項以上表現(xiàn)，即診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:(1)患者有發(fā)熱(體溫≥38.0℃或者較基礎(chǔ)體溫升高1℃)；(2)患者行血常規(guī)結(jié)果示外周血白細(xì)胞＞10×109/L或者＜4×109/L，伴或者不伴核左移；(3)患者取膿性氣管分泌物進(jìn)行氣管分泌物涂片檢查可見白細(xì)胞每個低倍鏡視野大于25個，鱗狀上皮細(xì)胞每個低倍鏡視野小于10個；(4)患者行胸片檢查示肺部出現(xiàn)新的或者進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影等影像學(xué)異常表現(xiàn)；(5)患者從下呼吸道分泌物中分離出新的病原菌或者血培養(yǎng)陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Whonet5.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)用百分比表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的現(xiàn)狀 248例機(jī)械通氣患者中，55例患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，該并發(fā)癥發(fā)生率為22.18%。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌分布 55例并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者下呼吸道分泌物檢出69株病原菌，其中，14例患者為2種菌株感染（復(fù)數(shù)菌感染），革蘭陰性桿菌占69.57%，革蘭陽性菌占17.39%，真菌占13.04%，病原菌構(gòu)成分布見表1。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者主要病原菌耐藥性分析 在檢出的69株病原菌中，以頭孢唑啉(82.61%)和頭孢哌酮(59.42%)耐藥為主，而對阿莫西林克拉維酸鉀(1.45%)和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1.45%)較敏感，見表2。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌分布

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者主要病原菌對常見抗菌藥物耐藥性分析

3 討論

近年來，隨著各種精密治療儀器和介入方法的不斷應(yīng)用，呼吸機(jī)在臨床搶救危重患者中廣泛應(yīng)用，人工氣道的建立破壞了患者呼吸道正常的生理功能和防御功能，導(dǎo)致并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率大大增加，成為威脅患者生命的重要原因之一。該并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅延長機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣的時間，導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，而且還明顯地延長患者住院時間和增加其醫(yī)療費用，給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[5-6]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)并發(fā)癥，如何及時正確治療該并發(fā)癥成為學(xué)者們和臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點問題。為此，了解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的病原菌分布和耐藥性情況意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)：入選的248例機(jī)械通氣患者中有55例并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，該并發(fā)癥發(fā)生率為22.18%。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[7]。可見，機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性較大，這提示在對機(jī)械通氣患者進(jìn)行臨床醫(yī)療的過程中，將各項醫(yī)療措施落實到位，注意加強預(yù)防工作，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

本研究回顧性分析2008年6月-2012年6月住院治療的248例機(jī)械通氣治療患者下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者下呼吸道分泌物檢出69株病原菌，其中，14例患者為2種菌株感染（復(fù)數(shù)菌感染），革蘭陰性桿菌占69.57%，革蘭陽性菌占17.39%，真菌占13.04%；在檢出的69株病原菌中，以頭孢唑啉(82.61%)和頭孢哌酮(59.42%)耐藥為主，而對阿莫西林克拉維酸鉀(1.45%)和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1.45%)較敏感。這一研究結(jié)果與國內(nèi)其他地區(qū)細(xì)菌感染分布及耐藥結(jié)果相近[8]?？梢?，機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)率較高，病原菌以細(xì)菌為主，對頭孢唑啉和頭孢他啶耐藥等抗生素多耐藥，而對阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉較敏感。因此，在臨床對機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行抗感染經(jīng)驗用藥時根據(jù)患者的具體情況酌情優(yōu)先使用阿莫西林克拉維酸鉀和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，待下呼吸道分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果出來后再根據(jù)患者癥狀和體征的改善情況來調(diào)整抗生素的使用，爭取盡快脫機(jī)，縮短患者住院時間，減輕住院費用，改善患者的預(yù)后。

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