何啟蓉

急診胸痛患者通常以突發(fā)性的程度較劇烈的胸部疼痛為主要癥狀就診[1-2]，造成本病的原因比較復(fù)雜，給明確診斷帶來一定的難度，會出現(xiàn)一定比例的誤診和病死率。臨床通常以心電圖為輔助診斷的手段，同時，高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）也是公認(rèn)的心血管疾病的危險評價指標(biāo)之一。本研究對2010年6月-2011年6月急診胸痛患者74例臨床資料進(jìn)行回顧，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月-2011年6月就診急診科以胸痛為主訴的患者74例為觀察組，男38例，女36例；年齡27～75歲，平均（50±6）歲。隨機(jī)抽取同期體檢健康者74例為對照組，男35例，女39例；年齡25～75歲，平均（46±7）歲。兩組患者性別、年齡等基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔懦鈧?，排除就診前瀕死者或已猝死者。

1.2 方法 所有患者立即給予平躺減少耗氧，給予情志干預(yù)平靜心情，檢查生命體征，給予對癥處理，心電圖常規(guī)檢測（上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司，藥監(jiān)械準(zhǔn)字2210173，ECG-6851型，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖）；就診1h內(nèi)測定hs-CRP（廣州萬孚生物技術(shù)有限公司，藥監(jiān)械準(zhǔn)字2400510，免疫層析法）；對心電圖確診心肌梗死以外的患者測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，藥監(jiān)械準(zhǔn)字2400463，化學(xué)發(fā)光免疫分析法，就診20min內(nèi)1次，4h后進(jìn)行二次復(fù)查，胸痛時間少于2h的5h后進(jìn)行3次復(fù)查）；根據(jù)病情查B超、胸部X線片、血常規(guī)、肝腎功能等，并給予對癥處理。

1.3 診斷指標(biāo) 冠心病診斷參考《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料屬正態(tài)分布的采用（±s）表示，數(shù)據(jù)采用方差分析及Dunnett-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 74例急診胸痛患者中，心源性疾病 48例，其中急性心肌梗死 11例[hs-CRP（9.24±4.86）mg/L]，不穩(wěn)定型心絞痛 26 例[hs-CRP（7.23±2.36）mg/L]，穩(wěn)定型心絞痛 9 例[hs-CRP（3.64±1.65）mg/L]，心肌疾病 2 例[hs-CRP（2.87±0.23）mg/L]；非心源性疾病 26 例[hs-CRP（1.23±0.76）mg/L]，其中支氣管肺炎11例，胸膜炎4例，主動脈夾層1例，自發(fā)性氣胸3例，其他4例。觀察組各類心源性疾病患者h(yuǎn)s-CRP均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；非心源性疾病患者h(yuǎn)s-CRP與對照組[hs-CRP（1.08±0.67）mg/L]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 觀察組cTnI測定與隨診1個月心臟事件發(fā)生情況見表1。74例急診胸痛患者，cTnI陽性25例，cTnI陰性40例。隨診1個月，7例發(fā)生心臟時間，1例院內(nèi)死亡（入院時為UA），2例院外死亡，4例AMI（排除住院24h內(nèi)AMI患者）；其中6例cTnI陽性，發(fā)病率24%；1例cTnI陰性，發(fā)生率為2%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表1 觀察組cTnI測定與隨診1個月心臟事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胸痛是患者的自覺癥狀，理論上不同原因?qū)е碌牟煌再|(zhì)的疼痛能幫助醫(yī)生做出最初的診斷（如心絞痛為絞痛或悶痛、心肌炎多為鈍痛等），但患者在描述病情時往往不能描述準(zhǔn)確，并且疼痛的嚴(yán)重程度與病情的危急往往不呈正比，因此，快速對急診胸痛患者作出正確診斷，確定發(fā)病的原因，將急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞等嚴(yán)重病變與普通胸痛區(qū)分開，第一時間對癥治療，是急診醫(yī)生的首要診療任務(wù)[4]。心電圖檢測（ECG）作為常規(guī)的輔助治療，急性心肌梗死對此敏感性低于50%，而心絞痛對此不敏感；傳統(tǒng)的磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）敏感性和特異性都存在一定的不足，這些指標(biāo)在一定程度上會延誤患者救治。

本研究通過回顧相關(guān)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，心源性疾病患者在急診胸痛病例中所占比例較高（74例研究對象中有48例，占64.9%），除了一部分AMI病例可由ECG確診外，其他病例的確診可以參考hs-CRP值。CPR是反映全身炎癥急性期的一個公認(rèn)的靈敏指標(biāo)，只要身體出現(xiàn)損傷或機(jī)體處于相對的應(yīng)激狀態(tài)，該指標(biāo)的值即升高。對于心源性疾病患者來說，CPR存在心肌的梗死部位或硬化的動脈血管等處，這些部位出現(xiàn)損傷或炎癥都能促進(jìn)CPR水平升高，同時，有報道稱，CPR還參與了動脈粥樣硬化的形成，對斑塊的破裂有一定的影響[5]，因此，微量的hs-CRP檢測，即能提示心源性疾病的突發(fā)。本研究結(jié)果表明，心源性疾病患者的hs-CRP值與健康者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

對于急癥胸痛患者的治療，除了保證基本體征的對癥治療（靜臥、吸氧、開通靜脈通路調(diào)整各項平衡、必要檢查）外，對ECG未出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)的患者根據(jù)cTnI測定采取處理措施。本研究中急性心肌梗死患者均為cTnI陽性，即采取留院觀察措施；測定為陰性者對癥處理癥狀穩(wěn)定后即可回家，隨訪1個月，心臟事件發(fā)生率低（2%），而陽性者發(fā)生率為24%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。因此，為保證檢測的準(zhǔn)確，確保胸痛5h有一次檢測，只要出現(xiàn)陽性，即提高警惕留院觀察；若為陰性患者則可簡單對癥處理病情穩(wěn)定后回家療養(yǎng)，減輕病人精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ECG在診斷AMI和溶栓的指導(dǎo)上具有不可替代的地位，而cTnI的測定可以為醫(yī)生對急診胸痛的患者快速診斷提供依據(jù)，并指導(dǎo)相應(yīng)的處理。

hs-CRP可以輔助急癥胸痛患者心源性疾病的診斷，cTnI測定可以輔助醫(yī)生正確處理ECG未見心肌梗死表現(xiàn)的急性胸痛患者，兩者操作簡單，意義重大。

參考資料

[1]成忠鳳.36例急性胸痛患者的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（1）：80-81.

[2]馬紅旗.急性胸痛的急診治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（12）：60.

[3]葉任高，陸再英，陳灝珠，等.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：310-311.

[4]睢德道.危及生命的急性胸痛156例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（23）：3013-3014.

[5]張娜，關(guān)秀茹，隋麗.超敏C-反應(yīng)蛋白對急診胸痛病人的診斷價值[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33（3）：190-191.