歐斌

微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小等優(yōu)點在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，隨著心臟外科手術(shù)的日益成熟，心內(nèi)直視手術(shù)的安全性不斷提高[1]，微創(chuàng)小切口心內(nèi)直視手術(shù)在在心臟外科得到廣泛的應(yīng)用。2006年1月-2012年6月我科采用右腋下小切口完成心內(nèi)直視手術(shù)40例，并與同期采用正中切口心臟直視手術(shù)40例比較，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用右腋下小切口完成心臟手術(shù)40例（男17 例，女 23 例），作為觀察組，年齡 3～56 歲，平均（25.2±11.6）歲，體重 10～78kg，平均（43.8±15.4）kg；其中房間隔缺損 13例，室間隔缺損11例，風(fēng)濕性心瓣膜病16例，均為二尖瓣狹窄和/或關(guān)閉不全。所選正中切口心臟手術(shù)患者40例（男19例，女21例）為對照組，年齡4～54歲，平均（26.4±10.8）歲，體重13～77kg，平均（44.6±16.3）kg；其中房間隔缺損患者 12 例，室間隔缺損13例，15例為風(fēng)濕性二尖瓣病變。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者術(shù)前均經(jīng)胸部DR片，心臟多普勒超聲及心電圖明確診斷，所有患者均能排除血液系統(tǒng)疾病及主要臟器的功能障礙性疾病。

1.2 方法 兩組患者均在全麻下行心臟手術(shù)，麻醉成功后，觀察組患者取右前斜臥位，身體與水平面角度約70°，自右腋下沿第4肋間切開皮膚及皮下組織，前緣至腋前線，切口長6～12cm，逐層切開胸壁軟組織進入胸腔，在右側(cè)膈神經(jīng)前方1cm處將心包切開，注意切開時方向要與神經(jīng)平行，將心包通過與其縫合的紗墊固定于胸壁撐開器上，將縱隔向右側(cè)牽拉，將大血管充分暴露，然后進行升主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，淺、中低溫下心臟停止跳動，完成心臟手術(shù)，房間隔缺損和室間隔缺損的修補通過右心房的切口進行，二尖瓣的置換手術(shù)通過右心房或房間溝的切口進行。對照組采用胸部正中切口，麻醉成功后，患者取仰臥位，與胸前正中部切開皮膚及皮下組織，切口長10～20cm，將胸骨縱行劈開，并縱向?qū)⑿陌虚_、固定，完成相應(yīng)的心臟手術(shù)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者術(shù)中主動脈阻斷時間、應(yīng)用體外循環(huán)時間、關(guān)閉胸腔的時間和總手術(shù)時間，對兩組患者術(shù)后ICU病房停留時間、胸腔引流液體量及術(shù)后住院時間進行統(tǒng)計和對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成了手術(shù)，未出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后未出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重的心律失常，對照組1例出現(xiàn)切口愈合不良，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過換藥處理及二期清創(chuàng)縫合后痊愈。出院前復(fù)查彩超，所有患者手術(shù)區(qū)域無異常分流，均痊愈出院，兩組患者統(tǒng)計指標比較見表1。兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間和總手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，關(guān)閉胸腔時間、ICU停留時間、胸腔引流量及術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者各項統(tǒng)計指標比較

3 討論

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)小切口手術(shù)越來越多的應(yīng)用于心臟外科疾病的治療中，在成功治療心臟外科疾病的前提下，做到了簡潔、高效，減輕了患者身體創(chuàng)傷，同時還能夠滿足患者對術(shù)后切口美觀的追求[2]。

常規(guī)的心臟手術(shù)均采用胸部正中切口，此位置距離心臟最近，便于充分暴露手術(shù)部位、視野開闊，但是正中切口后需將胸骨縱行劈開，胸廓的連續(xù)性受到破壞，前縱隔組織廣泛損傷，增加了術(shù)中、術(shù)后出血量，小兒胸腺的功能也受到影響[3]，胸骨劈開后再固定，對于生長發(fā)育較快的小兒，容易引起胸骨畸形?；颊呷螅厍熬薮蟮氖中g(shù)瘢痕也會給女性患者帶來巨大的心理負擔。近幾年隨著體外循環(huán)技術(shù)和心內(nèi)直視技術(shù)的完善，右腋下小切口心臟直視手術(shù)成為心臟外科醫(yī)生的新寵，也受到心臟手術(shù)患者的青睞[4]。本術(shù)式切口位于腋下較隱蔽區(qū)域，不影響美觀，并且遠離乳房組織，乳腺淋巴回流路線不受影響，不會影響乳房發(fā)育[5]，切口區(qū)域軟組織多，愈合后瘢痕較細小，并且與皮膚松弛線一致，符合多數(shù)患者的審美觀念。手術(shù)入路的選擇通過肋間隙進入胸腔，不破壞胸廓的完整性，避免了正中切口胸骨裂開、雞胸等并發(fā)癥的發(fā)生，并且由于胸壁相對組織較少，從該區(qū)域進胸避免了更多組織和血管的損傷，減少了術(shù)中及術(shù)后的出血。本研究顯示，觀察組在關(guān)閉胸腔時間及術(shù)后在ICU病房停留時間均少于對照組（P＜0.05），術(shù)后胸腔引流液體量也明顯少于對照組（P＜0.01），說明手術(shù)中觀察組的創(chuàng)傷和出血小于對照組[6]，而這也是術(shù)后觀察組平均住院時間短的原因。

右腋下小切口心臟直視手術(shù)要求術(shù)者具有熟練的手術(shù)技巧，并嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對于10歲以下小兒，右腋下小切口手術(shù)與傳統(tǒng)正中切口手術(shù)顯露的效果是相似的，可首選右腋下小切口路徑，但是3個月以下的患兒不適于采用本手術(shù)方法[7]，對于成人患者采用右腋下小切口手術(shù)，手術(shù)野較深，肺靜脈及右室流出道的暴露受到影響，因此手術(shù)過程需謹小慎微，對于體型較大的成年人采用正中切口手術(shù)路徑。本研究中，兩組患者在主動脈阻斷時間、體循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），主要原因是手術(shù)過程的必需的謹慎操作，延緩了手術(shù)的進程，盡管關(guān)閉胸腔的時間較短，但總手術(shù)時間與正中切口組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，右腋下小切口心臟直視手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀，可在心臟外科推廣應(yīng)用。在以后的研究中，我們尚需總結(jié)更多的經(jīng)驗，以擴大該手術(shù)的適應(yīng)證，進一步提高安全性。

[1]嚴飛，喬峻，霍強，等.胸部小切口心內(nèi)直視手術(shù) 810例臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（12）：1131-1133.

[2]劉學(xué)剛，施超，唐震，等.389例先天性心臟病右外側(cè)小切口剖胸心內(nèi)直視手術(shù)[J].心肺血管病雜志，2012，31（4）：361-363.

[3]宋毅.右腋下小切口行心內(nèi)直視手術(shù)臨床效果分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（23）：1872-1873.

[4]Guedes MA,Pomerantzeff PM,Brandao CM,et al.Mitral valve surgery using right anterolateral thoracotomy:is the aortic cannulation a safety procedure[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25:322-325.

[5]Dave HH,Comber M,Solinger T,et al.Mid－term results of right axil lary incision for the repair of a wide range of congenital cardiac defects[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(5):864－870.

[6]王東進，吳清玉，楊秀濱，等.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(6)：468-469.

[7]趙偉，黃克誠，吳凱，等.右腋下小切口心臟不停搏修補房室間隔缺損 24 例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（4）：311-313.