黎永生 劉雄文 胡輝林 譚斌 劉剛

股骨粗隆間骨折占全身骨折的1.4%，以老年患者居多[1]。由于老年患者的反應(yīng)能力和活動(dòng)能力有所下降，加之骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，因此各類創(chuàng)傷易致使股骨粗隆間骨折出現(xiàn)嚴(yán)重暴力損傷。保守治療由于治療的周期較長(zhǎng)，對(duì)于患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)效果不佳。另外也使褥瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折治療的首選[2]。本研究比較了鎖定加壓鋼板（LCP）及動(dòng)力髖螺釘鋼板（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折患者的方法及臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取94例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組。其中LCP組43例，男20例，女 23 例；年齡 60～75 歲，平均（65.8±3.9）歲；左側(cè) 24 例，右側(cè)19例；摔傷27例，車禍傷12例，其他4例；JENSEN分型I型11例，II型 24例，III型 6例，IV型 2例。DHS組 41例，男 19例，女22 例；年齡 61～74歲，平均（65.6±4.2）歲；左側(cè) 23例，右側(cè) 18例；摔傷26例，車禍傷13例，其他2例；JENSEN分型I型10例，II型22例，III型7例，IV型2例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者在入院后通過(guò)X線片、CT等確診后，給予常規(guī)的患側(cè)皮牽引，積極的治療內(nèi)科合并癥，擇期手術(shù)。術(shù)后均給予預(yù)防性抗生素治療2d，術(shù)后1周主動(dòng)鍛煉踝膝髖關(guān)節(jié)，2～3周后持拐下地活動(dòng)，術(shù)后12周X線片復(fù)查愈合情況。

1.2.1 LCP組 全身麻醉或硬膜外麻醉成功之后，患者取仰臥位。自大粗隆下縱行切口，依次切開分離，至股骨近端，剝離一部分骨膜后，在C型臂的透視下進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位后維持住牽引，以3枚導(dǎo)針進(jìn)行臨時(shí)固定。在股骨的近端外側(cè)放置大小和形狀合適的鎖定鋼板，以導(dǎo)向器為輔助置入3枚或者4枚導(dǎo)針。導(dǎo)針要求穿過(guò)骨折線，并達(dá)到股骨頭內(nèi)部。在透視確定未穿出股骨頭的軟骨后拔出導(dǎo)針，置入鎖釘。用1枚鎖釘進(jìn)行遠(yuǎn)端固定，完成后透視下進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后放置引流片，逐層縫合。

1.2.2 DHS組 全身麻醉或硬膜外麻醉成功之后，患者取仰臥位?；紓?cè)大粗隆下行縱行切口，長(zhǎng)度約為8cm。逐層切開，暴露股骨上端及大粗隆。牽引復(fù)位后以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。姑姑大粗隆的最高點(diǎn)之下3cm置入定位器導(dǎo)針，135°頸干角定位。導(dǎo)針置入自頸中心至股骨頭中心。C型臂透視下滿意后置入根據(jù)導(dǎo)針測(cè)定的長(zhǎng)度合適主釘，置入套筒鋼板。固定遠(yuǎn)端后放置引流片，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)恢復(fù)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)情況比較見(jiàn)表1，LCP組手術(shù)切口長(zhǎng)于DHS組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和DHS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量及下地恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均低于DHS組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組臨床療效比較見(jiàn)表2，LCP組優(yōu)良率明顯高于DHS組（χ2=4.215，P<0.05）。LCP組術(shù)后 1例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%。DHS組術(shù)后出現(xiàn)3例髖內(nèi)翻畸形，3例主釘切出，發(fā)生率為14.6%。DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高于LCP組（χ2=4.537，P<0.05）。

表1 DHS組及LCP組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 DHS組及LCP組老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與DHS組比較，aP<0.05

類別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 下地恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）LCP組 43 10.0±1.3 56.3±9.5 246±56a 85.1±9.6a 15.6±1.4 17.2±1.1a DHS組 41 8.1±1.4 56.8±10.1 342±103 103.2±14.2 16.3±2.5 19.2±1.5

表2 兩組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)療效比較[n(%)]

3 討論

DHS在過(guò)去為股骨粗隆間骨折治療黃金標(biāo)準(zhǔn)。其設(shè)計(jì)完全遵循AO原則，在套管和側(cè)鋼板的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)強(qiáng)度極高，不易破壞，同時(shí)起到滑動(dòng)及加壓的功能，可防止骨折端的壓縮吸收。主釘?shù)慕嵌仍O(shè)計(jì)簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確，易于操作，手術(shù)切口較小，且不做骨膜剝離，因此創(chuàng)傷較小，易于骨折的恢復(fù)。但是近些來(lái)隨著DHS應(yīng)用的遠(yuǎn)期觀察及對(duì)比來(lái)看，其由于主釘直徑較大，置入股骨的頭頸后造成骨量過(guò)多損失，老年患者易出現(xiàn)主釘?shù)那谐鯷4]。且單主釘?shù)南到y(tǒng)對(duì)于旋轉(zhuǎn)的抗擊能力較弱，加之老年患者多存在粉碎性骨折情況，此方法對(duì)于小骨折塊固定困難。這些問(wèn)題導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥較多，患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有待提高[5-6]。

LCP作為新的內(nèi)固定材料，其根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，無(wú)需折彎塑性，對(duì)鋼板疲勞性斷裂的預(yù)防效果良好，3枚近端的鎖定加壓釘系統(tǒng)有效地防治頭頸旋轉(zhuǎn)造成的不穩(wěn)定性。另外鎖定牢固可以較好地起到應(yīng)力分散及側(cè)壁支持[7]。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者提供了多個(gè)角度，大面積的抗拔和復(fù)位碎骨塊效果，有效地減少了DHS中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果表明，采用LCP治療老年股骨粗隆間骨折較DHS治療固定更為牢固，且并發(fā)癥少，能夠更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。

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