羅勁濤

隨著人們生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的變化，2型糖尿病以及高血壓患者的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病和高血壓存在著密切的聯(lián)系，糖尿病病人的高血壓發(fā)生率明顯高于正常人，約20%～40%的糖尿病患者伴有高血壓病，該類患者心、腦、腎血管事件危險(xiǎn)系數(shù)較大，嚴(yán)重威脅著病人的預(yù)后[1]。兩種病變同時(shí)存在明顯增加了患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)，是冠心病導(dǎo)致死亡的主要原因[2]。選取我院心臟內(nèi)科收治的100例2型糖尿病伴高血壓患者為研究對(duì)象，觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的100例2型糖尿病伴高血壓患者為研究對(duì)象，平均年齡(51.7±2.8)歲，其中，高血壓Ⅱ級(jí)者49例，Ⅲ級(jí)者51例。高血糖平均病程3.1年，其中一直口服降糖藥物患者78例，使用胰島素肌注患者22例。合并癥：伴有中風(fēng)者32例，伴有冠心病者45例，伴隨腎臟功能不全者16例，伴有高脂血癥者61例，伴有心肌肥大者71例。

1.2 治療方法 依據(jù)患者具體情況選擇口服格列美脲1mg，qd或二甲雙胍0.25g，bid，也可聯(lián)合使用，并根據(jù)療效調(diào)整劑量，胰島素肌注量亦按照連續(xù)三餐血糖測(cè)量值及時(shí)調(diào)整。依據(jù)患者高血壓情況酌情選擇卡托普利25mg，bid或氫氯噻嗪25mg，qd或非洛地平5mg，qd，也可聯(lián)合使用，每日上午7點(diǎn)記錄血壓情況，依據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整藥物劑量。有高血脂的患者口服阿托伐他丁10mg，qd，并每周檢測(cè)血脂情況。所有患者治療2個(gè)月后評(píng)估治療效果，并隨訪半年。

1.3 治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]，詳見(jiàn)表1。

表1 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

本研究中100例2型糖尿病伴高血壓患者中，治療效果理想者65例，效果一般者22例，效果較差者13例，總有效率為87%。

3 討論

糖尿病患者高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者的兩倍左右?；疾÷试黾涌赡芘c胰島素抵抗及其后遺癥有關(guān)。高血壓是大、小血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，其加速動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[3]。治療糖尿病患者中的高血壓對(duì)減緩糖尿病大血管疾病和顯性腎病的進(jìn)展是有益的[4]。β-受體阻斷劑、利尿劑等抗高血壓藥，特別是ACE抑制劑類藥物，是否會(huì)阻止從初期腎病的進(jìn)展目前還有爭(zhēng)論。目前常用的抗高血壓藥物均可用于糖尿病患者，但因噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑有阻礙糖代謝的副作用，因此，不適合作為2型糖尿病的一線治療藥物。鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有更好的代謝特征，而后者則降低胰島素抵抗，更適合于2型糖尿病伴有高血壓患者的治療[5-6]。雖然ACE抑制劑在早期腎病的腎保護(hù)作用的臨床試驗(yàn)時(shí)間較短、病人數(shù)量較少但其突出的腎臟保護(hù)作用仍然值得肯定。盡管ACE抑制劑和鈣離子拮抗劑作為第一線抗高血壓藥物對(duì)糖尿病患者適用，但是這些藥物與其他抗高血壓藥物聯(lián)合運(yùn)用于2型糖尿病患者降低發(fā)病率和死亡率的證據(jù)仍然是缺乏的。高血壓、糖尿病和糖尿病的并發(fā)癥有很強(qiáng)的流行病學(xué)之間的聯(lián)系。臨床試驗(yàn)證明，藥物治療的療效與安慰劑相比在減少并發(fā)癥和促使血壓達(dá)到<130/80mmHg的目標(biāo)方面有積極的效果。在臨床上，很多患者需要三個(gè)或更多的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到建議的目標(biāo)。選擇合適的治療方案以達(dá)到目標(biāo)血壓、不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用、同時(shí)不顯著增加患者的醫(yī)療支出是高血壓合并糖尿病患者治療策略選擇的核心。

在1型和2型糖尿病伴隨無(wú)論是輕度或重度高血壓患者中，大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生往往不可避免，因此ACE抑制劑的好處顯而易見(jiàn)，ACE抑制劑作為第一線藥物在大多數(shù)糖尿病伴有高血壓患者中的使用是合理的[7]。對(duì)于糖尿?。?型和2型）伴有臨床腎病患者，ACE抑制劑和ARB被用于第一線治療以預(yù)防腎病的進(jìn)展。也有證據(jù)支持其他利尿藥和β-受體阻滯劑為基礎(chǔ)的治療策略。但是與DCCBs和ACE抑制劑相比，ARB類藥物、β-受體阻滯劑或利尿劑的有效性仍然值得商榷，在降低冠脈事件、心臟衰竭和減少糖尿病腎病的進(jìn)展方面，這些藥物應(yīng)作為不能耐受其他一線方案治療或者需要加用藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓的治療方案[8]。根據(jù)特定的臨床表現(xiàn)（例如α-受體阻滯劑的BPH癥狀）、其它藥物未能控制血壓或出現(xiàn)明確的副作用時(shí)，也可以使用其他類降壓藥。同時(shí)應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，注意監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀等敏感指標(biāo)。以下幾點(diǎn)作為糖尿病伴高血壓患者是否需接受藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床治療該類患者有明確的指導(dǎo)作用：（1）糖尿病患者的舒張壓應(yīng)控制在<80mmHg范圍內(nèi)。（2）收縮壓130～139mmHg或舒張壓80～89mmHg的患者，生活方式/行為療法的使用時(shí)間最多3個(gè)月，如果預(yù)期降壓目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，也應(yīng)使用藥物。除了生活方式/行為療法，高血壓患者（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）應(yīng)接受藥物治療。（3）原則上每種降壓藥物都可以作為治療高血壓的初始藥物。然而，一些類藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β-受體阻滯劑和利尿劑）已被反復(fù)證明能在無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者治療過(guò)程中顯著降低CVD事件的發(fā)生率，因此，可以作為初始治療的首選藥物[9]。但如果患者不能耐受ACE抑制劑，也可以應(yīng)用ARB或者其他類型的降壓藥物。大量的臨床試驗(yàn)表明：①在ACE抑制劑或ARB類藥物使用過(guò)程中，監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平是必要的。②對(duì)于1型糖尿病不論有或無(wú)高血壓、蛋白尿的患者，ACE抑制劑都能夠延緩腎病的進(jìn)展。③對(duì)于2型糖尿病伴有高血壓、微量蛋白尿的患者，ACE抑制劑和ARB可以延緩大量蛋白尿的出現(xiàn)時(shí)間。④對(duì)于2型糖尿病、高血壓、蛋白尿（>300mg/d）、腎病或腎功能不全患者，應(yīng)首先考慮應(yīng)用ARB。⑤對(duì)于55歲以上的患者，無(wú)論有無(wú)高血壓，考慮到其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素（心血管疾病史，血脂異常，微量白蛋白尿，吸煙），應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如果沒(méi)有禁忌）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（5）對(duì)于近期發(fā)生心肌梗死的患者，β-受體阻滯劑可以降低患者的死亡率。

綜上所述，2型糖尿病伴有高血壓患者的治療應(yīng)在個(gè)體化決策的基礎(chǔ)上針對(duì)患者的臨床特點(diǎn)，包括合并癥以及患者的耐受性和成本選擇出合理的方案。本研究中100例2型糖尿病伴高血壓患者，在合理選擇治療方案后取得較為滿意的療效，值得臨床借鑒。

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