梁路昌 張艷敏

目前，膽囊穿孔在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，老年人往往合并有諸多基礎(chǔ)疾病，是膽囊穿孔發(fā)病的高危人群，中青年少見(jiàn)。本文報(bào)告1例青年男性膽囊體部穿孔病例，病例介紹如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲。因“突發(fā)腹痛4h，伴惡心，嘔吐”入院?；颊哂?h前（約凌晨1:00）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，訴改變體位后全腹部疼痛，無(wú)放射痛，伴惡心，嘔吐，無(wú)發(fā)熱，急診來(lái)我院。既往有胃病史，訴胃痛時(shí)口服“胃康寧”后好轉(zhuǎn)，不間斷服用該藥物，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。查體：腹部平，全腹部腹肌稍緊，壓痛，反跳痛（+），腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音（+），腹腔穿刺抽出淡黃色液體。腹部B超示：肝膽脾胰腺未見(jiàn)明顯異常，少量腹水(如圖1)。腹部立位平片示：不全性腸梗阻(如圖2)腹部CT示：少量腹水，膽囊炎(如圖3)。臨床初步診斷：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔，完善相關(guān)檢查后，立即在全麻下剖腹探查術(shù)，見(jiàn)腹腔內(nèi)大量淡黃色膽汁樣液體，約800mL，膽囊體部有一大小約0.5cm穿孔，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張，亦未捫及結(jié)石。術(shù)中向膽總管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管順利進(jìn)入十二指腸。予以行膽囊切除術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)，留置膽囊床及左右結(jié)腸旁溝各一根引流管。術(shù)畢解剖切除的膽囊，見(jiàn)膽囊粘膜充血水腫，體部穿孔處未見(jiàn)明顯潰瘍或新生物，膽囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石；術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。

圖1 B超

圖2 腹部立位平片

圖3 CT平掃

2 討論

急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生率約占急性膽囊炎的5%～10%，通常在嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷等危重病人中發(fā)生，合并高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人最易發(fā)生；其致病因素主要是膽汁瘀滯和缺血，導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖且供血減少，導(dǎo)致壞疽、穿孔[1]。在解剖學(xué)上，膽囊動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，很少有側(cè)支循環(huán)，當(dāng)膽囊壁的主要血管受壓或者在低灌注的基礎(chǔ)上發(fā)生的血管梗阻[2]導(dǎo)致血供障礙、進(jìn)而導(dǎo)致膽囊缺血壞疽，發(fā)生穿孔，是膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在膽囊底部和頸部。

分析本病例：患者為青年男性，既往有胃病病史，CT提示：膽囊炎，未發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，肝膽B(tài)超未見(jiàn)異常，臨床極易誤診為消化道穿孔，根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告：慢性膽囊炎急性發(fā)作并膽囊體部穿孔?？紤]：膽囊穿孔后，膽囊腔內(nèi)壓力下降，病變處炎性粘連，阻止了膽汁完全排空，因而膽囊穿孔后膽囊內(nèi)尚有部分膽汁充盈，誤導(dǎo)臨床診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，B超對(duì)于膽囊底部和頸部穿孔的診斷率較高，但對(duì)于膽囊體部穿孔的診斷率卻較低可能與其位置的隱蔽性有關(guān)。其臨床上膽囊穿孔的超聲圖像可表現(xiàn)為：膽囊腫大，囊壁增厚欠平整，膽囊底部或頸部壁局部膨出或缺損，膽囊內(nèi)回聲粗大或有氣體強(qiáng)回聲，膽囊周圍或肝周局限性積液。而膽囊穿孔CT表現(xiàn)的直接征象包括：膽囊壁不連續(xù)，局部缺損，可見(jiàn)穿孔等，但部分隱匿性膽囊穿孔患者癥狀不典型，需要進(jìn)行影像學(xué)資料的全面評(píng)估，及時(shí)的診斷治療[5]。本例患者膽囊體部穿孔，但仍有膽汁充盈，CT見(jiàn)膽囊壁連續(xù)，未見(jiàn)缺損，造成了影像學(xué)的誤診。

膽囊穿孔后病情發(fā)展迅速，尤其是老年人，因而及時(shí)正確診斷、確定有效的治療方案至關(guān)重要，把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，在患者一般情況允許下盡早手術(shù)治療[6-7]。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.549-551.

[2]張建新,姚昌宏.45例急性非結(jié)石性膽囊炎臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，1992，18（7）：389.

[3]劉曉燕.超聲對(duì)膽囊穿孔的診斷價(jià)值.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(15):77-78.

[4]馬惠.膽囊穿孔的超聲診斷分析[17].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2011,17(17):82.

[5]紀(jì)建松,邵初曉,涂建飛,等.隱匿性膽囊穿孔的CT、MRI診斷[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(5):382-385.

[6]李恒力,王艷靜,許丙輝,等.老年急性膽囊穿孔38例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(7):17-19.

[7]吳勇.31例老年膽囊穿孔的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(11)：2343-2344.