姜軍松 楊震 朱佳 韓華 汪慶 崔登偉

感染區(qū)下頜骨骨折的治療方法至今仍就存在一定爭議[1]，傳統(tǒng)治療方法首選頜間固定和外固定夾板固定，晚近不少學者主張堅強內固定手術（Rigid internal fixation,RIF）治療，認為能減少總治療時間，減少頜間固定的應用，促進解剖學復位。本文旨在回顧性評估下頜骨骨折伴軟硬組織感染的內固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000-2008年，解放軍98醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院共收治了31例下頜骨骨折感染病例，內固定術后隨訪3～36個月，平均隨訪（15±3）個月?；仡櫺苑治鰯?shù)據(jù)分別從病人的住院病歷和門診病歷中收集，主要采集臨床情況，放射學及實驗室檢查結果。

1.2 方法 所有病例均按照下列臨床程序執(zhí)行：

（1）血清C反應蛋白動態(tài)監(jiān)測感染[2]。

（2）首次臨床處置時采集傷口分泌物送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。細菌分離、培養(yǎng)、鑒定及藥物試驗嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版執(zhí)行，采用法國BIO-Merieax公司生產的ATB Expession全自動鑒定及藥敏分析儀。培養(yǎng)基及藥敏紙片由OXOID公司提供，結果判定按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS/CLSI）標準執(zhí)行。

（3）外科學處置：病人入院12h內采用口外切口建立感染區(qū)的引流和清洗通道；拔除骨折區(qū)齲齒、牙周炎病灶牙；清除骨髓炎感染壞死骨及低活力骨及炎性肉芽組織，適當保留下頜舌側骨板以保持下頜骨的連續(xù)性，有利于二期下頜骨缺損修復重建；應用瑞士辛瑞思公司AO非動力加壓下頜骨鎖定鈦板，每側固定兩根鈦釘，鈦釘直徑選用1.8mm，距骨折斷的初始骨孔鉆取在骨折線外2.0mm；所有感染病例術中放置灌洗、負壓吸引裝置，灌注管和吸引管剪十數(shù)個側孔，術后用大量抗生素等滲鹽水進行灌洗，閉式負壓引流，術后前3d灌洗量1500～2500mL/d，隨著引流液的清晰程度和細菌培養(yǎng)結果，調整灌洗液用量和抗生素。

（4）系統(tǒng)性抗感染治療：明確感染診斷者應用抗生素4周。根據(jù)藥敏試驗結果調整全身治療抗生素[3]。

（5）隨訪：術后常規(guī)隨訪，時間窗口分別為1周、2周、4周和8周；術后1周去除頜間牽引，如臨床認為有必要，可放置2～4個牙合導橡皮圈以糾正上頜下頜關系不協(xié)調。

2 結果

2.1 將感染病例分為兩組 I組為軟組織感染病例，II組為骨組織感染，并經組織病理檢查證實；I組19例，平均年齡（34±5）歲；II組 12 例，平均年齡（41±6）歲。見表 1。

2.2 培養(yǎng)結果 送檢的31例下頜骨骨折感染患者局部分泌物及標本進行常規(guī)細菌培養(yǎng)，陽性標本28例，培養(yǎng)出致病菌28株，均屬單一細菌感染。其中革蘭氏陽性球菌19株（金黃色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌12株），革蘭陰性桿菌8株（陰溝腸桿菌3株、大腸埃希菌2株、銅綠假單胞菌2株、鮑氏不動桿菌1株），真菌1株（白色念珠菌1株）。另有約10%的標本未培養(yǎng)出任何微生物。

表1 下頜骨骨折感染手術后并發(fā)癥(n)

2.3 藥敏結果 本組19株革蘭陰性球菌的藥敏結果中，12株凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的敏感率為100%，其他藥物的敏感率依次為：環(huán)丙沙星75%；奈替米星66.7%;慶大霉素58%;頭孢西丁50%;復方新諾明、氨芐西林、紅霉素的敏感率均在50%以下。4株金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替拉考寧的敏感率為100%，其他藥物依次為：奈替米星75%；頭孢西丁75%；環(huán)丙沙星50%；慶大霉素50%；復方新諾明、氨芐西林、紅霉素的敏感率在50%以下，基本同凝固酶陰性葡萄球菌。

革蘭陰性桿菌的藥敏結果為；對2株大腸埃希菌敏感率較高的是亞胺培南100%；美羅培南100%；頭孢哌酮/舒巴坦100%；哌拉西林/他唑巴坦75%；頭孢西丁75%。敏感率較低的是：頭孢他啶25%；環(huán)丙沙星25%；頭孢曲松0%。2株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南敏感外，對其他幾種藥物均耐藥。

2.4 治療結果 I組治愈100%，II組治愈10例，失敗2例，治愈率85%，兩組合計治愈率94%。

3 討論

感染區(qū)下頜骨骨折傳統(tǒng)治療方法首選頜間固定，但此方法早期伴有持續(xù)脹痛，口腔衛(wèi)生差、進食困難、功能受限、言語含糊不清等因素導致病人并不十分接受頜間固定。隨著頜面外科內固定技術的長足進步，不少學者開始嘗試感染區(qū)下頜骨治療的內固定手術治療，但在臨床備受爭議。骨科治療原則中明確建議已經感染的骨折區(qū)人工植入物必須去除，否則作為異物會明顯影響感染的轉歸。這些原則可能對口腔頜面部并不適用，頜面部血運異常豐富可以為臨床提供骨愈合的自然環(huán)境，此外下頜骨骨折感染去除的內固定植入物未必對患者有好處，骨折端的擾動可持續(xù)將口腔內的細菌泵入已經感染的區(qū)域，導致感染的遷延和加重。因此，口腔頜面骨折的早期固定是清除感染和促進骨整合的關鍵原則，與普通骨科的理念恰恰相反。多數(shù)臨床中心及頜面外科專家支持這一特殊原則[4-6]。既往有些研究已涉及下頜骨感染區(qū)骨折，但“下頜骨感染區(qū)骨折”是一個模糊的概念，既用于骨折部位軟組織的感染又用于骨髓炎，而骨髓炎診斷需要骨組織活檢陽性培養(yǎng)結果及病理學檢查支持，我們對31例感染骨折內固定手術的結果進行了回顧性臨床評估。

C反應蛋白連續(xù)動態(tài)監(jiān)測下頜骨感染：由于CRP半衰期小于19h，一旦創(chuàng)傷或感染的刺激停止，血CRP濃度急驟下降；因此CRP可作為預示骨折感染的可靠指標，對于某一具體患者CRP的最高濃度可能不同，但其創(chuàng)傷后下降速度大概相似；手術后3d的CRP變化水平可預測感染，這不是絕對水平高但其升高趨勢仍可提示感染發(fā)生。本方法簡單易行，價格低廉，與PET-CT等核素掃描方法相比較，具有突出的優(yōu)勢。

內固定要點：骨髓炎清創(chuàng)應徹底，直至新鮮皮質骨邊緣，但盡可能保留舌側頜骨皮質的連續(xù)性，否則遠期需要骨移植重建手術；既往文獻推薦每處骨折斷端兩側需堅強固定3～4根鈦釘，我們的經驗用2.4mm厚度AO板、1.8mm直徑雙皮質釘，每側固定兩枚足夠，尤其是在術后輔助頜間牽引1周的情況下；如每側固定3～4根鈦釘，勢必使手術組織剝離范圍增大，組織損傷嚴重，反而增加感染的機會[3,7]。

治愈標準：無臨床癥狀，白細胞計數(shù)及分類正常；咬合穩(wěn)定；張閉口運動在正常范圍；影像學檢查顯示有骨整合[8]。本組病例中軟組織感染伴骨折治愈率100%；伴骨髓炎骨折治愈率85%；全組治愈率94%。31例接受治療的感染骨折患者中，共2例治療失敗，第1例下頜骨骨折復位手術外院進行，術后并發(fā)骨髓炎，細菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌，并伴有2次病理性骨折，轉入我院后行標準治療程序，但感染持續(xù)存在；后續(xù)進行了高壓氧艙治療，下頜骨截骨、口外輔助固定，穩(wěn)定后最終施行了骨牽引成骨及下頜骨重建。第2例失敗也是外院首次手術，為無牙合下頜骨骨折，伴有嚴重糖尿病、高血壓病，首次手術后骨折斷端錯位明顯，鈦板已松脫，伴有明顯骨動度；我們行鈦板去除、骨清創(chuàng)、單頜外固定，并行6周的抗菌素治療，5個月時行自體髂骨移植修復下頜骨缺損。

[1]Arosarena O，Ducic Y，Tollefson TT.Mandible fracture:disscussion and debate[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2012，20(3)：347-363.

[2]姜軍松,朱佳,王媛,等.C反應蛋白用于監(jiān)測骨折術后感染的意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,6(37):1002-1004.

[3]Ghanem WA，Elhayes KA，Saad K.The management of unstable oblique infected mandibular fractures with a 2.3 mm mandibular osteosynthesis reconstruction bone plate[J]. J Craniomaxillofac Surg，2011，39(8)：600-605.

[4]M.Koury D，Perrot，L.Kaban.Use of rigid internal fixation in mandibular fractures complicated by ostemyelitis[J].J Oral Maxillofac Surg ，1994,52(8)：1114.

[5]P.Benson，M.Marshall，M.Englstaad et al.The use of immediate bone grafting in reconstruction of clinically infected mandibular fractures :Bone grafits in the presence of pus[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64(1):122.

[6]Alpert B，Kushner GM，Tiwana PS.Contemporary management of infected mandibular fractures[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2008,1(1)：25-29.

[7]顧曉明.頜面部骨折內固定的新理念[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2007,42(2):65-65.

[8]Van den Bergh B，Heymans MW，Duvekot F，et al.Treatment and complications of mandibular fractures：a 10-year analysis[J].J Craniomaxillofac Surg，2012，40(4)：e108-111.