周美寧 武濤

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指一氧化碳（CO）中毒患者在經(jīng)過中毒癥狀消失后數(shù)天或數(shù)周的假逾期后出現(xiàn)一系列以認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)的一組神經(jīng)、精神癥狀。本病一旦發(fā)生療程較長(zhǎng)，療效相對(duì)較差，對(duì)患者本人及其家庭均造成極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)2005年12月-2011年2月我科收治的575例急性CO中毒患者進(jìn)行回顧性分析，探討性別、年齡、中毒程度、有無基礎(chǔ)疾病、腦病發(fā)生前高壓氧治療情況等相關(guān)因素與DEACMP發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 575例急性CO中毒患者中，男245例，女330例；＜40歲者241例，40～60歲225例，＞60歲者109例；中毒程度按標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度3級(jí)[1]，輕度中毒者98例，中度391例，重度86例；患者均隨訪3個(gè)月，其中42例發(fā)生DECAMP，占全部病例的7.3%。42例DECAMP中男18例，女24例；年齡 33～79歲，平均（41±15）歲，其中<40歲者 2例，40～60歲12例，>60歲28例；輕度中毒者1例，中度10例，重度31例；其中36例有高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、心、腦血管病及動(dòng)脈硬化病史其中1種或2種及以上；腦病發(fā)生前高壓氧療程：＜10d者 14例，10～20d者 18例，＞20d者 10例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GB8781-88）診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確假逾期者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無明確假逾期者，病歷資料不完善者。

1.3 觀察指標(biāo) 包括性別、年齡、中毒程度、有無基礎(chǔ)疾病以及腦病發(fā)生前高壓氧治療情況等，其中基礎(chǔ)疾病包括高血壓病，慢性阻塞性肺疾病，心、腦血管病及動(dòng)脈硬化?；颊呔S訪3個(gè)月，觀察DEACMP發(fā)生情況，比較各觀察指標(biāo)DEACMP的患病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦病的假愈期統(tǒng)計(jì) DEACMP假愈期10d以下8例（19.1%），10～20d 20例（47.6%），21～30d 9 例（21.4%），30d以上5例（11.9%）。

2.2 性別與患病率 表1顯示，男女患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0575，P>0.05）。

表1 性別與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患病率的關(guān)系（例）

2.3 年齡與患病率 表2顯示，隨著年齡增加，患病率占總?cè)藬?shù)的比例也增加。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 年齡與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患病率的關(guān)系（例）

2.4 中毒程度與患病率 表3顯示，中毒程度越重，患病率占總?cè)藬?shù)比例越高。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 中毒程度與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患病率的關(guān)系（例）

2.5 既往有無基礎(chǔ)疾病與患病率 表4顯示，既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病及動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病者發(fā)生腦病比例較無相關(guān)病史者比例明顯增高。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表4 相關(guān)既往史與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患病率的關(guān)系（例）

2.6 腦病發(fā)生前高壓氧療程與患病率 表5顯示，隨著高壓氧療程延長(zhǎng)腦病的患病率亦增加。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表5 高壓氧療程與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患病率關(guān)系（例）

3 討論

DEACMP是急性CO中毒的一個(gè)嚴(yán)重后發(fā)癥，多發(fā)生在急性CO中毒后2～60d，平均20d左右[2]。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)DEACMP患者假愈期為10～20d；目前該病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺血、缺氧、細(xì)胞毒素作用、免疫因素、自由基以及神經(jīng)遞質(zhì)或體液成分的變化都有可能參與本病的發(fā)生及發(fā)展[3]。本病預(yù)后較差，了解DEACMP的易患因素對(duì)有效預(yù)防DEACMP的發(fā)生有重要作用。

本研究結(jié)果表明，DEACMP男女患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與發(fā)病年齡以及是否存在高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病及動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。有報(bào)道[4]認(rèn)為年齡與DEACMP的發(fā)生具有明顯正相關(guān)性，這可能與隨著年齡的增加各臟器功能減退、代償能力下降，神經(jīng)元數(shù)目減少、神經(jīng)纖維變性，對(duì)缺氧耐受性差有關(guān)。另有報(bào)道表明[5]老年人血液黏稠度、血小板聚集性及血漿纖維蛋白原濃度均增高，紅細(xì)胞聚集性增加，致血液流動(dòng)性降低、黏滯性增高，易形成微血栓，導(dǎo)致腦細(xì)胞受損程度加重，這可能是老年人容易發(fā)生DEACMP的病理基礎(chǔ)。而既往有高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、心、腦血管病及動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病者，上述病理改變尤為顯著，更易形成微血栓導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙，加重彌漫性腦缺氧性損害，而易發(fā)生腦病。本研究結(jié)果同時(shí)表明，DEACMP與中毒程度有關(guān)，即中、重度中毒遲發(fā)性腦病的患病率明顯高于輕度中毒者。有文獻(xiàn)表明[6]中毒程度重，缺氧時(shí)間長(zhǎng)，大腦皮層及易損區(qū)神經(jīng)細(xì)胞損害越重，血管內(nèi)皮腫脹軟化，壞死和脫髓鞘改變程度越重，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害，神經(jīng)系統(tǒng)受損越重，DEACMP的患病率就越高。

關(guān)于高壓氧治療與DEACMP發(fā)病之間的關(guān)系目前有一定爭(zhēng)議。多數(shù)報(bào)道[6-8]在CO中毒的人群中出現(xiàn)DEACMP的幾率與高壓氧治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為高壓氧治療可加速碳氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)CO的清除，可顯著改善腦局部缺血、缺氧，增加腦組織局部的氧濃度，同時(shí)能增強(qiáng)氧的彌散功能，有利于缺氧損害的腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，尚可促進(jìn)血管內(nèi)膜損傷的修復(fù)，促進(jìn)血管新生和側(cè)支循環(huán)形成，從而減輕或避免腦部廣泛的閉塞性血管內(nèi)膜炎、微血栓形成等病理改變，因此延長(zhǎng)高壓氧療程有助于減少DEACMP的發(fā)生。Brvar等[9]認(rèn)為高壓氧治療對(duì)CO誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用具有時(shí)間依賴性，其效率最高在CO中毒后3～5h內(nèi),故認(rèn)為在急性CO中毒后3～5h行高壓氧治療較理想。但另一種理論認(rèn)為高壓氧治療有害或至少無益于神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥的發(fā)生。有作者認(rèn)為反復(fù)使用高壓氧治療，極似缺血—再灌注過程，可能使體內(nèi)氧自由基生成增加[10]，而增加DEACMP的發(fā)生。Annane等[11]將179例短暫意識(shí)喪失及206例昏迷的急性CO中毒患者分別隨機(jī)分為普通吸氧治療及普通吸氧加1～2個(gè)療程的高壓氧治療組進(jìn)行前瞻性研究，觀察各患者1個(gè)月后的恢復(fù)情況，結(jié)果表明短暫意識(shí)喪失組高壓氧治療者并不比普通吸氧者具有優(yōu)勢(shì)；昏迷組中接受兩個(gè)療程的高壓氧患者比接受1個(gè)療程的高壓氧患者的預(yù)后更差。尚有報(bào)道[12]指出CO中毒后盡可能少用高壓氧治療，僅常規(guī)使用鼻塞吸氧至患者蘇醒，嚴(yán)重CO中毒患者使用高壓氧不應(yīng)超過2h，并應(yīng)避免重復(fù)使用，而DEACMP患者最好不用高壓氧治療。Buckley等[13]將非孕期1361例CO中毒患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，研究高壓氧治療對(duì)預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的作用，其結(jié)果表明高壓氧是否可降低DEACMP等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生并未確定。國(guó)內(nèi)Hu等[14]對(duì)46例DEACMP患者進(jìn)行影響其預(yù)后因素的回顧性研究，結(jié)果表明急性期高壓氧治療與預(yù)后無關(guān)；Chang等[15]亦認(rèn)為高壓氧治療對(duì)CO中毒所造成白質(zhì)損害無明顯作用。

本組對(duì)輕、中、重度患者整體研究結(jié)果顯示：隨著高壓氧療程延長(zhǎng)，腦病的患病率亦上升，分析此現(xiàn)象可能的原因?yàn)椋罕窘M中年齡輕、中毒程度輕的患者行高壓氧療程均較短，而年齡大、中毒程度重者高壓氧療程則較長(zhǎng)，前者雖高壓氧療程較短，但其年齡及中毒程度均較輕，發(fā)生腦病的幾率相對(duì)較小，后者則反之；故本研究所顯示DEACMP的患病率并未隨著高壓氧療程的延長(zhǎng)而下降的結(jié)果可能與以上因素影響有一定關(guān)系，故尚難以確定高壓氧治療與DEACMP患病率的關(guān)系，需積累更多經(jīng)驗(yàn)方可得出結(jié)論。

因此對(duì)于年齡大、既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈硬化、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病者及中毒程度重者，需采取積極措施防治DEACMP的發(fā)生，而高壓氧治療對(duì)防治DEACMP是否有益，還需進(jìn)一步觀察。

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