肖永彪 楊永棟

直腸癌是我國最常見惡性腫瘤之一，且有逐年上升趨勢。在結直腸癌中有60%～75%為直腸癌。治療以手術治療為，手術方式諸多，但以直腸癌低位吻合術為最理想手術[1]，本研究選擇直腸癌外翻切除吻合術治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院于2007年7月-2012年12月間共收治直腸癌患者100例，男性61例，女性

39例，年齡最小 18歲，最大 70歲，平均（55.65±2.42）歲。術后經病理等檢查確定，其中高分化腺癌21例，中分化腺癌65例，低分化腺癌14例，據Dukes分級：A級24例，B級68例，C級8例。其中經腹腔鏡直腸癌低位切除吻合術治療53例，傳統(tǒng)直腸癌低位切除吻合術47例，兩組年齡、性別、分級等無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術組 所有患者均選擇氣管內插管全麻，患者去膀胱截石位，切口選擇下腹部正中繞臍切口，對乙狀結腸周圍腸系膜進行分離，達腹膜返折處，結扎腸系膜動靜脈，對盆腔內淋巴結進行徹底掃除。充分游離直腸，切除全部直腸系膜，于腫瘤下緣3cm處置于閉合器切斷腸管，反復沖洗盆腔，常規(guī)放置引流管，關閉切口。

1.2.2 腹腔鏡組 所有患者均選擇全麻，患者取截石位，選擇切口并建立人工氣腹，置入觀察鏡和操作器械，尋找腸系膜下動靜脈并予以結扎，乙狀結腸邊緣血管弓予以保留，游離腸系膜，于遠端肛尾韌帶附著處切斷，徹底切除直腸系膜，并注意保護自主神經。保留足夠腸管長度予以吻合，腸管長度約10cm以上，近端荷包縫合，遠端以吻合器吻合后回納腹腔。擴張肛門至4指，插入卵圓鉗并將直腸遠端殘端牽引脫出肛門。徹底消毒拖出腸管，于腫瘤遠端3cm左右切斷直腸，將直腸殘端與近端結腸采用吻合器固定，檢查吻合后腸管張力并在右下腹進行常規(guī)回腸造瘺。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間及術后情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有臨床資料輸入計算機進行數據管理，以SPSS17.0電腦軟件包分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術中及術后良好，均未見嚴重并發(fā)癥出現，其中傳統(tǒng)手術組手術時間及術中出血量明顯少于腹腔鏡組，具有統(tǒng)計學差異，P<0.05；術中淋巴結清除數目對比，兩組無統(tǒng)計學差異，P>0.05；術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后轉移率對比，兩組無統(tǒng)計學差異，P>0.05。見表 1。

表1 兩組術中及術后情況對比（±s）

表1 兩組術中及術后情況對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 淋巴結清除數（個） 并發(fā)癥[n（%）]術后轉移率[n（%）]傳統(tǒng)手術組 47 128.26±47.55 88.13±17.26 11.86±3.10 5（10.64） 12（25.53）腹腔鏡組 53 149.63±56.84 152.84±28.89 12.21±2.75 5（9.43） 14（26.42）χ2/t值 2.02 13.38 0.60 0.02 0.01 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

直腸癌公認治療方法為手術治療，其中以低位切除術是公認的療效最好的手術方法。隨著醫(yī)學不斷發(fā)展、醫(yī)療技術不斷改進，在低位切除術的基礎上演變出眾多手術方式，腹腔鏡下直腸癌低位拖出切除吻合術是在開腹直腸癌低位拖出切除術上演變而來[2]。

開腹直腸癌低位拖出切除術最早于1892年由Maunsell報道，后通過Weir、Swenson等學者不斷改良，使手術療效不斷提高。隨著腹腔鏡技術出現及發(fā)展，以創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，受到眾多學者及患者好評，隨即也被應用于惡性腫瘤治療中[3]。以腹腔鏡手術視野清晰、定位準確等優(yōu)點，可順利完成超低位保肛門、較小瘤體遠端定位等難點[4]。術中應注意：在根治性切除前提下，盡量保持患者生理功能，盡量掃除干凈淋巴結，為提高術后生存率，應選擇腫瘤局限于腸管內直徑小于4cm，或腫瘤占據腸管一半圈內，低分化腺癌慎用本手術。據相關文獻報道，直腸癌以壁內向遠端傳播或侵犯幾率逐漸上升，已有報道超過1cm，但依然有學者認為腫瘤遠端1cm切除足以預防殘留。故對于切除范圍不超過2cm范圍有待進一步商定[5]。

本組研究可見，于傳統(tǒng)直腸癌低位切除吻合術相比，手術時間、術中出血量明顯增高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；而術中淋巴結掃除數量高于傳統(tǒng)方法，但兩組對比，無統(tǒng)計學差異，P>0.05；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及轉移率無明顯差異，P>0.05。結果表明，腹腔鏡下直腸癌低位切除吻合術安全性與傳統(tǒng)法相當。本組缺點在于未進行5年隨訪，無法對患者術后5年生存率研究。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌低位切除吻合術與傳統(tǒng)開腹直腸癌低位切除吻合術療效相當，不增加術后并發(fā)癥及術轉移率，值得臨床推廣。

[1]王益民,劉勝新,殷奇,等.腹腔鏡輔助直腸外翻低位直腸癌前切除27例[J].中國腫瘤臨床,2012,39(7):408-409,417.

[2]朱軍,丁健華,趙克,等.腹腔鏡超低位直腸癌經肛門外翻拖出切除吻合術的臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(5):530-533.

[3]陳光,李世擁,陳綱,等.弧形切割吻合器在低位或超低位直腸癌行前切除58例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(4):849-851.

[4]張勤良.腹腔鏡直腸癌外翻切除吻合術與傳統(tǒng)根治手術的臨床比較[J].結直腸肛門外科,2012,18(2):109-111.

[5]趙文韜,周翔宇,章偉,等.腹腔鏡下低位直腸癌經肛拖出切除吻合術的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2011,20(4):352-355.