王維強(qiáng)，姜 華，周寒梅

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

術(shù)后疼痛從性質(zhì)上而言，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，通常持續(xù)不超過(guò)7天［1］。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍然是麻醉領(lǐng)域的一個(gè)挑戰(zhàn)。超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)敏化以消除或減輕術(shù)中、術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，減輕不良反應(yīng)的方法。氯胺酮作為NMDA受體阻斷劑，理論上可發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用，相關(guān)的臨床研究對(duì)氯胺酮超前鎮(zhèn)痛確切性的評(píng)價(jià)仍有矛盾［2］。本研究觀察低劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)上腹部手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，于2009年4月至2012年12月納入60例擇期上腹部開腹手術(shù)患者，年齡39～64歲，體重40～83 kg。排除既往有腹部手術(shù)史、慢性疼痛、癲癇病史、呼吸循環(huán)功能異常、不能正確使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)、不能完成視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、氯胺酮1組和氯胺酮2組各20例。所有參與患者簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、體重、身高、手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 三組均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，并記錄基礎(chǔ)值，建立靜脈通路，靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉10 ml/kg。靜脈滴注咪唑安定0.05 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/分，維持PETCO235～40 mm-Hg。靜吸復(fù)合維持麻醉:分次給予順式阿曲庫(kù)銨，吸入0.5%～2.0%七氟醚，持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼。氯胺酮1組切皮前5 min靜脈滴注氯胺酮0.15 mg/kg，后持續(xù)泵注氯胺酮0.2 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束;氯胺酮2組切皮前5 min靜脈滴注氯胺酮0.3 mg/kg，后持續(xù)泵注氯胺酮0.4 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束;對(duì)照組相應(yīng)靜脈滴注和泵注生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈滴注曲馬多1.5 mg/kg和托烷司瓊5 mg。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，曲馬多20 mg/kg+芬太尼0.4 mg+托烷司瓊10 mg加生理鹽水稀釋至200 ml配鎮(zhèn)痛液，背景輸注量2 ml/h，單次 PCA 1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后鎮(zhèn)痛72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察氯胺酮使用期間血壓和心率變化(收縮壓較基礎(chǔ)值上升20%為血壓明顯上升，心率大于100次/分為心率明顯增快)。觀察患者手術(shù)結(jié)束后清醒時(shí)間和拔管時(shí)間;觀察蘇醒期出現(xiàn)的躁動(dòng)、譫妄、惡心、嘔吐、恐懼和噩夢(mèng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄術(shù)后 6(T1)、12(T2)、24(T3)、48(T4)、72 h(T5)的鎮(zhèn)痛效果:采用VAS評(píng)分(0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛)間接評(píng)估靜止及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下手術(shù)切口的疼痛情況。術(shù)后第3天，用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知功能，以此判斷術(shù)后有無(wú)精神障礙。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氯胺酮2組有5例(25%)血壓明顯上升、心率明顯增快;對(duì)照組和氯胺酮1組的血壓、心率維持比較平穩(wěn)?；颊咔逍褧r(shí)間、拔管時(shí)間三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);蘇醒期出現(xiàn)的躁動(dòng)、譫妄、惡心、嘔吐、恐懼和噩夢(mèng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，氯胺酮1組和氯胺酮2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯降低(P＜0.05或P＜0.01);而氯胺酮1組和氯胺酮2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。用MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)三組患者術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知功能，未發(fā)現(xiàn)異常(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分的比較 (分)

表2 三組MMSE認(rèn)知功能比較 (分)

3 討論

NMDA受體是興奮型氨基酸(EAAs)受體，參與傷害信息的傳遞，在組織損傷引起的病理性疼痛發(fā)展過(guò)程中起重要作用，當(dāng)傷害性刺激傳入脊髓背角時(shí)會(huì)引起EAAs大量釋放，后者與NMDA受體結(jié)合引起神經(jīng)元敏化(即中樞敏化)，繼而產(chǎn)生并延長(zhǎng)術(shù)后疼痛［3］。

氯胺酮是臨床上常用的NMDA受體拮抗藥。本研究選用低劑量氯胺酮靜脈給藥，一方面要減少不良反應(yīng)，另一方面希望避免其對(duì)心理-認(rèn)知的影響干擾術(shù)后疼痛評(píng)估。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用具有雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制的曲馬多，為增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果加用芬太尼，用托烷司瓊的目的是減少惡心和嘔吐發(fā)生。

與對(duì)照組比較，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)氯胺酮1組和2組各時(shí)間點(diǎn)靜止及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)，說(shuō)明在相同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法下，應(yīng)用氯胺酮超前鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛效果更好。作為一種抗傷害治療，超前鎮(zhèn)痛能夠防止中樞或外周神經(jīng)敏化從而減少或消除傷害性刺激引起的疼痛［4，5］。超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制包括:阻斷傷害性刺激的傳入;增加傷害感受的閾值;阻斷NMDA受體的激活［6］。一般講，靜脈給藥會(huì)影響大腦、脊髓和外周神經(jīng)系統(tǒng)。持續(xù)給予低劑量氯胺酮，在產(chǎn)生麻醉作用的同時(shí)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制NMDA受體，阻斷了NMDA受體的激活，抑制外周和中樞敏化而產(chǎn)生抗傷害刺激作用，增加了傷害感受的閾值，具有超前鎮(zhèn)痛作用，有效改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。有報(bào)道麻醉維持中持續(xù)輸注瑞芬太尼，會(huì)誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏，使患者痛覺(jué)增加，與NMDA受體的激活密切相關(guān)［7］。術(shù)中運(yùn)用氯胺酮，可能通過(guò)對(duì)NMDA受體的作用減少瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏。

氯胺酮對(duì)心血管的影響主要是直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)［8］。胡利國(guó)等回顧性分析國(guó)內(nèi)資料，臨床應(yīng)用氯胺酮，循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)構(gòu)成比為13.7%，表現(xiàn)為血壓上升和心率加快［9］。本研究中，在麻醉深度適當(dāng)情況下，發(fā)生血壓升高和心率加快共5例，用β-受體阻滯藥和降壓藥處理后好轉(zhuǎn)。5例均在氯胺酮2組，說(shuō)明盡管合用其他麻醉藥，隨著氯胺酮?jiǎng)┝康脑黾?，循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)開始出現(xiàn)。而通過(guò)氯胺酮1組和氯胺酮2組VAS評(píng)分進(jìn)行比較，加大氯胺酮?jiǎng)┝繘](méi)有進(jìn)一步改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

氯胺酮的低劑量應(yīng)用加上復(fù)合多種麻醉藥物，沒(méi)有增加蘇醒期不良反應(yīng)，對(duì)清醒時(shí)間和拔管時(shí)間也沒(méi)有影響。MMSE評(píng)分表由定向、識(shí)別、計(jì)算和注意、回憶、言語(yǔ)五部分來(lái)評(píng)估認(rèn)知功能，滿分30分。精神障礙患者均伴有認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分應(yīng)有表現(xiàn)，本研究通過(guò)MMSE評(píng)分表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，未發(fā)現(xiàn)明顯變化，由此推斷低劑量氯胺酮無(wú)明顯精神障礙。

總之，排除氯胺酮禁忌證，全身麻醉下行上腹部手術(shù)給予低劑量氯胺酮，能改善術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果，具有超前鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后第三天評(píng)估無(wú)明顯精神障礙。為減少循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)，建議氯胺酮?jiǎng)┝?靜脈滴注0.15 mg/kg，后持續(xù)泵注0.2 mg/(kg·h)。

［1］ Sun E，Dexter F，Macario A.Can an acute pain service be cost-effective［J］.Anesth Analg，2010，111:841-844.

［2］ Cohen S，Liao W，Gupta A，et al.Ketamine in pain management［J］.Advances in Psychosomatic Medicine，2011，30:139-161.

［3］ 于翠平，安建雄.超前鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):14-16.

［4］ 王維強(qiáng).低劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于開胸手術(shù)的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):107-109.

［5］ 王海棠，劉薇，黃宇光.手術(shù)后慢性疼痛的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(11):1131-1133.

［6］ Sumihisa A，Tomohiro Y，Hiroshi B，et al.Preemptive Analgesia by Intravenous Low-dose Ketamine and Epidural Morphine in Gastrectomy［J］.Anesthesiology，2000，92(6):1624-1630.

［7］ Vanderah TW，Gardell LR，Burgess SE，et a1.Dynorphin promotes abnormal pain and spinal opioid antinociceptive tolerance［J］.J Neurosci，2000，20(18):7074-7079.

［8］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:475-481.

［9］ 胡利國(guó)，方才.氯胺酮不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)資料回顧性分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(11):935-936.