邱 勤，李小惠，陳 紅

(1.四川省建筑醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610081;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年呼吸科，四川 成都 610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的可防可治的疾?。?］。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率、死亡率較高的疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，而且這種負(fù)擔(dān)在不斷增加［2］，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治療 COPD合并呼吸衰竭，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療的不足，早期應(yīng)用治愈率高，死亡率低［3］。2010年4月至2012年6月四川省建筑醫(yī)院及四川省人民醫(yī)院應(yīng)用NIPPV對172例COPD急性加重合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 COPD急性加重合并呼吸衰竭患者172例，其中男114例，女58例，年齡(72±13)歲。均符合COPD診治指南［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)及下列條件:①神志清楚，有一定的咳痰能力;②血?dú)夥治?pH＞7.25，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg;③血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，血壓在90/60 mmHg以上。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕使用NIPPV;Glasgow評分＜8分;氣胸或縱隔氣腫;嚴(yán)重臟器功能不全;各種原因引起的休克;嚴(yán)重心率失常;嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病(包括上消化道出血、穿孔、梗阻、嚴(yán)重腹脹等);神經(jīng)肌肉疾病及心功能不全。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組88例和對照組84例。兩組患者年齡、性別、吸煙指數(shù)、受教育程度、病因及入院后初始評價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均按照指南［1］推薦的方法給予積極抗感染、控制氣道炎癥、擴(kuò)張氣道、止咳、祛痰、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對照組給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)。觀察組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，使用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康公司Harmony S/T)輔助通氣。連接合適的鼻或口鼻面罩及單向排氣閥，面罩旁孔給氧，氧流量4～5 L/min。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下:通氣模式S/T，吸氣相氣道正壓(IPAP)開始為10 cmH2O，逐漸增加至14～16 cmH2O，呼氣壓(EPAP)開始為4 cmH2O，逐漸增加至6～8 cmH2O，備用呼吸頻率RR 20次/min，吸氣時(shí)間30%～40%。通氣初期由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員在床旁嚴(yán)密觀察患者的病情變化、有無漏氣。通氣時(shí)間為第一天2～4小時(shí)，一天后根據(jù)患者病情、血?dú)馇闆r(使用美國IL公司血?dú)夥治鰞x)及患者對呼吸機(jī)的依從性逐漸增加通氣時(shí)間，每天可達(dá)4～8小時(shí)，依從性好的患者通氣時(shí)間可達(dá)20小時(shí)以上(增加夜間通氣時(shí)間)，無創(chuàng)通氣持續(xù)一周以上。

1.3 觀察指標(biāo) 使用心電監(jiān)護(hù)儀記錄心率(HR)、呼吸頻率(RR)。血?dú)夥治鰞x(美國IL公司)測定pH、PaO2、PaCO2。觀察患者局部皮膚損傷、誤吸、腹脹等不良反應(yīng)。記錄毎例患者使用NIPPV時(shí)間、IPAP和呼氣相氣道正壓(EPAP)。觀察時(shí)間為通氣后1天、3天。

1.4 療效評價(jià)［4］好轉(zhuǎn):患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀、體征改善，心率減慢，血?dú)夥治鯬aO2上升、SaO2＞90%、PaCO2下降＞16%、失代償性呼吸性酸中毒減輕 pH＞7.32［5］;病情惡化:低氧血癥難以糾正(充分氧療PAO2＜50mmHg)，治療中PaCO2進(jìn)行性上升;無變化:患者主訴呼吸困難無明顯緩解，血?dú)夥治鰌H值＜7.35、PaCO2下降少于10 mmHg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善(P＜0.05)，同期各項(xiàng)指標(biāo)改善情況觀察組明顯優(yōu)于觀察組(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組患者治療前后血?dú)狻R、RR情況

2.2 兩組好轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間、病死率及1年內(nèi)再次住院率比較 觀察組好轉(zhuǎn)率高于對照組(P＜0.05)，住院時(shí)間、1年內(nèi)再次住院率均低于對照組(P＜0.05)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療后好轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間、病死率及1年內(nèi)再次住院率比較

2.3 觀察組不良反應(yīng)情況 7例患者有輕微腹脹，經(jīng)適當(dāng)降低吸氣壓力后緩解;4例患者上機(jī)初期出現(xiàn)依從性差，經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，在床旁與患者溝通后均配合治療;全部病例未出現(xiàn)氣壓傷、氣胸等與BiPAP呼吸機(jī)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

COPD是一種氣流受限性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重。氣道慢性炎癥反應(yīng)最終導(dǎo)致氣道壁重構(gòu)、氣腔狹窄阻塞，肺通氣與換氣功能障礙，引起低氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此，及時(shí)救治急性呼吸衰竭是治療的關(guān)鍵問題。Turgay［6］，Plant［7］等研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV 能降低 COPD急性加重期呼吸衰竭患者的PaCO2，糾正低氧血癥、減輕呼吸困難等癥狀。

NIPPV在COPD呼吸衰竭中使用可使70%～80%甚至更多的患者免于氣管插管，降低住院費(fèi)用，提高臨床搶救成功率，并且避免了人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，保留正常吞咽、進(jìn)食、上氣道生理溫化、濕化、免疫等功能，從生理、心理上易于撤機(jī)［8，9］。相反，過分強(qiáng)調(diào)有創(chuàng)通氣，增加壓力與潮氣量，在氣道阻力大時(shí)將會使肺血管阻力增加，肺血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)加重，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對于NIPPV后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血?dú)鉄o改善或惡化者，應(yīng)積極尋找原因，如果仍然無效甚至出現(xiàn)昏迷者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管、給予有創(chuàng)通氣治療，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

本研究提出早期使用無創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期患者，觀察組入院后即刻應(yīng)用NIPPV，配合較好，均有很好的耐受性。COPD急性加重期患者早期神志清楚，能主動咳嗽排痰，保證了通氣的有效性。早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療可以有效的降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，糾正缺氧及排出二氧化碳，使輔助呼吸肌運(yùn)動減弱或消失，縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦，減少發(fā)作次數(shù)。Hilbet等［10］觀察了42例行NIPPV的COPD急性加重期患者時(shí)也發(fā)現(xiàn)，NIPPV 45 min后，患者 RR、PaCO2明顯下降，pH、PaO2明顯升高。研究［11］證實(shí):38例患者經(jīng)治療后2 h動脈血?dú)鈖H、PaO2、PaCO2明顯改善(P＜0.05)。本研究觀察證實(shí)患者在通氣1 d后PaCO2、HR、RR及輔助呼吸肌評分均明顯下降，pH、PaO2升高，治療3 d的效果更明顯;而對照組在3 d后上述指標(biāo)才明顯改善。這一結(jié)果顯示NIPPV對COPD急性加重期并呼吸衰竭具有良好的治療作用。因此，我們認(rèn)為及早使用NIPPV治療是提高療效的重要因素之一。近年來，國內(nèi)外學(xué)者也做了大量臨床研究證實(shí)早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期的確切療效，2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾急性加重患者機(jī)械通氣指南》中［12］也推薦了在COPD急性加重期早期應(yīng)用NIPPV可獲得良好的療效。

應(yīng)用無創(chuàng)通氣的上機(jī)時(shí)間目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識，綜合本研究結(jié)果，只要無使用NIPPV禁忌證，COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者入院后一旦確診，應(yīng)盡早使用NIPPV治療。雖然有些教科書仍將肺大皰、休克、咯血及肺結(jié)核等列為其禁忌證，但我們在臨床應(yīng)用中仍嘗試對2例COPD合并肺大皰患者列為治療對象，獲得成功。只要不是薄壁大皰或近期發(fā)生過氣胸者，無創(chuàng)通氣仍相對安全，需要強(qiáng)調(diào)通氣壓力控制尤為重要。因此我們認(rèn)為COPD合并肺大皰是NIPPV的高危人群，而非禁忌。NIPPV技術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)該得到更廣泛的開展。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD診治指南(2007 年修訂版)［S］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21(2):31-42.

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