李 永，何振興，楊紅春，馬 海

(四川省南充市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 南充 637000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為診治膽胰疾病的重要手段并廣泛開展，但該技術(shù)較其他內(nèi)鏡技術(shù)難度高，無論診斷性還是治療性ERCP仍有其自身特有的并發(fā)癥，常見的有急性胰腺炎、膽道感染、消化道出血、穿孔等，少數(shù)嚴(yán)重者往往處理棘手，甚至?xí)＜盎颊呱?。如何減少ERCP技術(shù)的并發(fā)癥，提高其安全性，是擺在臨床醫(yī)師面前的緊迫問題。本文將我院近年ERCP的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因、治療及預(yù)防措施，以期提高ERCP的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2012年6月行ERCP的患者297例，其中男172例，女125例，年齡18～81歲，疾病包括:急性膽源性胰腺炎23例，膽總管結(jié)石213例，惡性梗阻性黃疸36例，縮窄性乳頭炎12例，膽道蛔蟲5例，肝移植后膽管狹窄1例，膽囊切除術(shù)后膽道并發(fā)癥7例。設(shè)備采用PENTAX ED-3440T型十二指腸鏡及相關(guān)附件，斑馬導(dǎo)絲、十二指腸乳頭切開針刀、弓刀、碎石網(wǎng)籃、氣囊和擴(kuò)張器、鼻膽管、支架等內(nèi)鏡手術(shù)器械均為日本Olympus公司及美國COOK公司產(chǎn)品。造影劑為76%泛影葡胺(碘過敏者采用30%碘佛醇)。參照中國內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作指南(討論稿)［1］。ERCP術(shù)后2、4、48、72 h檢測(cè)血清淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功，并觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔血、黑便等癥狀及腹部體征。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①急性胰腺炎:ERCP術(shù)后2～24 h血淀粉酶升高但不伴有腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥，不計(jì)入急性胰腺炎并發(fā)癥。術(shù)后血淀粉酶升高超過正常上限的3倍以上，并出現(xiàn)臨床胰腺炎表現(xiàn)，診斷為ERCP術(shù)后急性胰腺炎;②急性膽管炎:術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、黃疸或黃疸加深，血清轉(zhuǎn)氨酶升高和(或)術(shù)后8 h血培養(yǎng)致病菌陽性;③消化道出血:臨床上有出血表現(xiàn)(嘔血、黑便)，伴或不伴血紅蛋白下降，經(jīng)藥物或內(nèi)鏡下或外科手術(shù)治療;④穿孔:除腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等表現(xiàn)外，腹部平片有膈下游離氣體或腹部CT診斷造影劑外滲和腹膜腔內(nèi)或腹膜后氣體出現(xiàn)。ERCP術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染、生長抑素抑制胰酶分泌等治療。

1.2 方法 回顧性總結(jié)297例患者ERCP相關(guān)并發(fā)癥的類型和防治措施。

2 結(jié)果

本組297例中，有5例患者不能配合或插管失敗，排除在外，發(fā)生并發(fā)癥共22例，并發(fā)癥總發(fā)生率7.53%(22/292)，其中急性胰腺炎11例(3.77%)，包括重癥患者2例;膽管炎6例(2.06%);消化道出血3例(1.03%);消化道穿孔1例(0.34%);取石網(wǎng)嵌頓1例(0.34%)。1例因膽管炎合并惡性梗阻者因放棄治療死亡，其余均經(jīng)相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)或治愈。其具體治療及轉(zhuǎn)歸情況見表1。

表1 ERCP并發(fā)癥、治療措施及轉(zhuǎn)歸 (n)

3 討論

ERCP作為一種膽胰系統(tǒng)的微創(chuàng)診治手段，近年在國內(nèi)廣泛開展，它能提供清晰的胰膽管直接影像，對(duì)膽胰常見結(jié)石、腫瘤、寄生蟲、狹窄及膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥有較高診斷價(jià)值，并能在術(shù)中同時(shí)根據(jù)病情行乳頭切開、取石、鼻膽管引流、狹窄擴(kuò)張、支架置入、膽道蛔蟲取出及組織活檢等一系列治療，有其重要地位。但是國內(nèi)外文獻(xiàn)［2～4］報(bào)道，ERCP 的并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率，可高達(dá)24，4%，嚴(yán)重者可危及生命。常見的有:急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、穿孔等。本組病例并發(fā)癥總發(fā)生率7.53%(22/292)，急性胰腺炎及膽管炎是主要并發(fā)癥，占5.82%。

3.1 ERCP相關(guān)急性胰腺炎的原因分析及防治結(jié)合本組病例，ERCP后急性胰腺炎的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①患者疾病及其自身特點(diǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括:Oddi括約肌功能障礙、年輕、女性及既往ERCP后胰腺炎病史等;②內(nèi)鏡醫(yī)師操作技術(shù)、插管難度、胰管多次顯影及推注造影劑壓力過大及EST對(duì)乳頭及附近組織過度損傷等。若多個(gè)危險(xiǎn)因素重疊者其并發(fā)癥潛在發(fā)生率大大增高。在內(nèi)鏡操作者能控制的因素中，乳頭插管致Oddi括約肌痙攣和乳頭水腫，胰液引流不通暢，如果并且患者進(jìn)行多次胰管造影，造影劑在注入胰管時(shí)壓力較高，致使胰管上皮和腺細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜或細(xì)胞與細(xì)胞間緊密連接破壞，胰管內(nèi)容物反流至胰腺實(shí)質(zhì)中，引起胰腺炎［5］。孫克文等［6］的研究認(rèn)為:內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)能夠有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，保持胰管引流通暢，防止造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素，故能夠減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生。Singh及 Fogel等［7，8］認(rèn)為經(jīng)胰管括約肌放置胰管支架，同時(shí)行胰膽管括約肌聯(lián)合切開，可有效降低急性胰腺炎的發(fā)病危險(xiǎn)。但是Andriulli等［9］報(bào)道，胰管支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%，失敗率5%～10%，基于胰管支架置入術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)新技術(shù)尚存在爭議。據(jù)研究表明生長抑素施他寧可預(yù)防急性胰腺炎(AP)和高淀粉酶血癥癥，緩解胰腺疼痛的發(fā)生或減少發(fā)生頻率;蛋白酶抑制劑(如烏司他丁和加貝酯)可抑制多種水解酶的活性，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥遞質(zhì)的過度釋放，從而避免器官損傷，急性胰腺炎早期應(yīng)用可阻止急性胰腺炎向重型(SAPP)轉(zhuǎn)變［10，11］。因此，預(yù)防措施可有:①在高危人群中，為達(dá)診斷治療目的。若有更安全可替代方案，盡量避免ERCP;②避免插管次數(shù)過多，需膽道造影者盡量避免胰管顯影，若顯影避免大量、高壓注入造影劑;③盡可能常規(guī)留置鼻膽管引流;④避免EST對(duì)乳頭及附近組織過度損傷;⑤圍操作期抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑的使用。

3.2 ERCP相關(guān)膽管炎的原因分析及防治 牛應(yīng)林等［12］報(bào)道，ERCP術(shù)后敗血癥的原因中惡性狹窄占67.7%，膽管結(jié)石占24.6%。本組病例中，膽管炎發(fā)生率為2.06%，1例患者因并發(fā)急性重癥膽管炎，雖然因?yàn)閻盒怨Ｗ杌挤椒艞壥中g(shù)而最終當(dāng)日內(nèi)死亡，但也足可看出這一并發(fā)癥之兇險(xiǎn)。結(jié)合本組病例，分析ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生原因可能為:①膽道本身存在慢性細(xì)菌感染，加之造影劑推注產(chǎn)生壓力而使細(xì)菌逆行入學(xué)，引起嚴(yán)重感染;②器械消毒不嚴(yán)或操作中將胃腸道細(xì)菌帶入膽道誘發(fā)膽管炎;③術(shù)后膽道梗阻未能解除或未能有效引流而引起。針對(duì)以上原因，可采取以下防治措施:①圍操作期抗生素應(yīng)用。應(yīng)合理選用經(jīng)膽系排泄，膽汁中藥物濃度高的抗生素;②嚴(yán)格器材消毒程序，防止術(shù)中醫(yī)源性感染;③造影劑中加用抗生素，且推注造影劑力量適中，防止逆流入血引起感染;④術(shù)后常規(guī)膽道有效引流;⑤對(duì)于惡性梗阻發(fā)生膽管炎風(fēng)險(xiǎn)大者，ERCP引流不暢應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)(PTCD);⑥一旦膽管炎診斷明確，積極處理，需急診手術(shù)者應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，盡早實(shí)施。

3.3 ERCP相關(guān)消化道出血的原因分析及防治文獻(xiàn)報(bào)道［13，14］，出血發(fā)生率為 2.0%～ 5.0%，病死率為0.1%，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)相關(guān)出血發(fā)生率為0.8%～2%，也有極少數(shù)是貴門黏膜撕裂所致。本組病例中消化道出血3例(1.03%)，1例保守治療好轉(zhuǎn)，2例再次內(nèi)止血治療，證實(shí)為EST及活檢創(chuàng)面結(jié)痂脫落滲血。ERCP術(shù)后出血原因常有:①解剖因素:膽總管下段及十二指腸乳頭由十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈大分支(約85%)高于十二指腸乳頭開口3.0 cm以上，而其余15%在乳頭上方1.0 cm附近，若EST切口大于1.0 cm，切斷該血管的概率高，而且會(huì)發(fā)生難以控制的大出血［15］;②疾病因素:患者患有凝血障礙、急性膽管炎、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，或急性胰腺炎病程72小時(shí)后乳頭區(qū)水腫等病理改變重者;③操作者技術(shù)水平:如治療中電流運(yùn)用不合理、切速失控、切緣或活檢創(chuàng)面止血處理不足等;④因病情需要反復(fù)取石，電凝焦痂過早脫落等。應(yīng)對(duì)措施有:①嚴(yán)格掌握禁忌證，中-重度門脈高壓靜脈曲張避免手術(shù)，有凝血功能障礙者糾正凝血功能障礙方可手術(shù);②操作仔細(xì)、熟練，EST應(yīng)用合理電流，控制切速，切口不要過大;③術(shù)中嚴(yán)格止血，各種操作完成退鏡前再仔細(xì)檢查切緣創(chuàng)面有無焦痂脫落及出血并及時(shí)處理;④術(shù)后不宜過早進(jìn)食，嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征、有無嘔血及黑便，了解血紅蛋白變化，如發(fā)現(xiàn)消化道出血征象，可再次內(nèi)鏡止血，無法控制則及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。

3.4 ERCP相關(guān)消化道穿孔的原因分析及防治十二指腸穿孔在ERCP中發(fā)生率不高，Enns等［16］報(bào)道9314例ERCP結(jié)果發(fā)生穿孔33例(0.3%)，其中EST穿孔13例，金屬探頭損傷致穿孔12例，膽道狹窄穿孔2例。Wu等［17］報(bào)道6620例行ERCP的患者，發(fā)生穿孔30例(0.45%)，術(shù)中導(dǎo)絲致穿孔7例，壺腹部穿孔11例，十二指腸穿孔3例，食管穿孔1例，畢Ⅱ式胃切除術(shù)后穿孔1例，穿孔部位不明確7例。在這些穿孔中，導(dǎo)絲穿孔的死亡率較低，而壺腹部及十二指腸穿孔的死亡率較高。穿孔若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，往往后果嚴(yán)重，甚至危及生命。本組消化道穿孔1例(0.34%)，系膽管結(jié)石患者，乳頭旁憩室形成，術(shù)中高度懷疑穿孔，經(jīng)CT證實(shí)，行急診手術(shù)探查，美藍(lán)胃管注入，證實(shí)診斷，行了膽道探查取石，引流，穿孔修補(bǔ)及腹腔引流，術(shù)后胃腸減壓，患者未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。穿孔原因可歸納為:①內(nèi)鏡及診治組件直接機(jī)械性損傷腸壁，可由操作者用力不當(dāng)或患者不配合造成;②EST時(shí)切開過長;③膽管狹窄時(shí)導(dǎo)絲強(qiáng)行插入，碎石取石時(shí)損傷膽總管;④對(duì)十二指腸乳頭旁憩室抱僥幸心理，有消化道重建手術(shù)史患者未能充分意識(shí)到難道和風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施:①建立ERCP的準(zhǔn)入制度，開展前必須進(jìn)行專門培訓(xùn)，操作熟練、輕柔。術(shù)前充分準(zhǔn)備，爭取患者配合，降低風(fēng)險(xiǎn);②EST時(shí)，注意選擇適度的切開長度;③插入導(dǎo)絲及取石時(shí)，應(yīng)考慮到操作的危險(xiǎn)性，力量適度;④對(duì)有十二指腸乳頭旁憩室，嚴(yán)格掌握禁忌證;⑤有消化道重建手術(shù)史患者慎重選擇，應(yīng)結(jié)合自身技術(shù)熟練程度，充分評(píng)估其難度，及與替代治療方案的利弊比較。

3.5 其他 本組病例中，出現(xiàn)1例膽總管結(jié)石患者取石網(wǎng)嵌頓無法取出，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)膽道探查取石后方取出，此與結(jié)石過大，過硬，病例選擇不當(dāng)有關(guān)。類似患者不應(yīng)勉強(qiáng)嘗試，或應(yīng)在碎石滿意情況下再行取石［18］。

ERCP現(xiàn)在已發(fā)展為膽胰疾病的首選診治手段，但其屬于技術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡微創(chuàng)操作，過程中不可避免會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，故ERCP并發(fā)癥的防治應(yīng)貫穿其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。并著重注意:①操作輕柔，避免插管次數(shù)過多;②需膽道造影者盡量避免胰管顯影，若顯影避免大量、高壓注入造影劑，且術(shù)后應(yīng)用抑制胰腺分泌及胰酶穩(wěn)定劑;③常規(guī)留置鼻膽管引流;④盡可能減少EST，十二指腸憩室靠近乳頭時(shí)避免EST，EST時(shí)避免胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度灼傷等;⑤并發(fā)急性胰腺炎、消化道出血、十二指腸穿孔及膽管炎等，積極治療，包括即時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。關(guān)鍵在于建立完善規(guī)范的操作指南、適應(yīng)證及禁忌證的嚴(yán)格把握、內(nèi)鏡從業(yè)人員的培訓(xùn)提高、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)、采用新設(shè)備及技術(shù)、注重圍手術(shù)期準(zhǔn)備及處理等。

［1］ 李鵬，冀明，張澍田.中國內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作指南(討論稿)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(2):102-103.

［2］ Masci E，Toti G，Mariani A，et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP:a prospective multicenter study［J］.Am JGastroenterol，2001，96(2):417-423.

［3］ 李兆申，許國銘，孔振興，等.診斷性ERCP早期并發(fā)癥與處理［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(2):77-81.

［4］ Estoni P.Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably factors affecting the diagnosis and the incidence of this complications［J］.JOP，2002，3(6):185-201.

［5］ Tsujino T，Isayama H，Komatsu Y，et al.Risk factors for pancreatitis in patients with common bile duct stones managed by endoscopic papillary balloon dilation［J］.Am J Gastroenterol，2005，100(1):38-42.

［6］ 孫克文，沈云志，茹佩瑛.鼻膽管引流預(yù)防治療ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):65-66.

［7］ Singh P，Das A，Isenberg G.Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acute pancreatitis?A meta-analysis of controlled trials［J］.Gastrointest，Endo，2004:60(4):544-550.

［8］ Fogel EL，Eversnan D.Sphincter of Oddi dysfunction:pancreaticobiliary sphincterotomy with pancreatic stent placement has a lower rate of pancreatitis than biliary sphincterotomy alone［J］.Endoscopy，2002，34(4):280-285.

［9］ Andriulli A，F(xiàn)orlano R，Napolitano G，et al.Pancreatic duct stents in the prophylaxis of pancreatic damage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a systematic analysis of benefits and associated risks［J］.Digestion，2007，75(2-3):156-163.

［10］ 張東海，李兆申.ERCP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及藥物預(yù)防進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，12(6):378-380.

［11］ Arvanitidis D，Anagnostopoulos GK，Giannopolos D，et al.Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis:Results of a randomized controlled trial［J］.J Gastroenterol Hepatol，2004，19(2):278-281.

［12］ 牛應(yīng)林，翼明，俞林，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥的病因及病原學(xué)分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(9):464-466.

［13］ Todd HB，Richard K，David L，et al.Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatrography［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:52-67.

［14］ 李國熊.ERCP 并發(fā)癥及防治對(duì)策［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(8):824-827.

［15］ 楊建峰，張嘯.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)出血的原因處理及預(yù)防［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(7):38-39.

［16］ Enns R，Eloubeidi MA，Mergener K，et al.ERCP related perforations:risk factors and management［J］.Endoscopy，2002，34(4):293-298.

［17］ Wu HMm Dixon E，May GR，et al.Management of perforation after endoscopic retrograde holangiopancreatography(ERCP):a population based review［J］.HPB，2006，8(5):393-399.

［18］ 王登映，張炳印.膽總管結(jié)石58例治療中應(yīng)用逆行胰膽管造影效果觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(5):105-106.