李惠珍 白 萱 楊生義 李 維 周小平

海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥（sea blue histiocytosis,SBH）是一種少見的脂質(zhì)代謝性疾病，首先由Sawitsky等[1]于1954年描述，Silverstein等在1970年第一次命名[2]，其主要特點是在骨髓、肝、脾中充滿大量海藍(lán)色顆粒樣的組織細(xì)胞，主要臨床表現(xiàn)為肝功能受損、肝脾腫大、血小板減少，嚴(yán)重者病程進(jìn)展迅速，可累及多個臟器，因臟器功能衰竭而死亡。偶可發(fā)生肝硬化和肝功能衰竭，約15%患者死于肝硬化[3]。我科診斷1例乙型肝炎肝硬化合并SBH患者，現(xiàn)報告如下：

病例摘要 患者男性，49歲，農(nóng)民。主因反復(fù)乏力、納差和腹脹7年，加重2月于2012年5月3日入院?；颊哂?005年初感明顯乏力，納差，厭油膩，惡心，化驗HBsAg陽性，肝功能及HBV DNA不詳，診斷為“慢性乙型肝炎”，間斷服用中草藥治療2年停藥。乏力、納差時有反復(fù)，未正規(guī)抗病毒治療。于2008年7月底再次出現(xiàn)上述癥狀，伴尿黃，似濃茶色及身目黃染，隨來我院就診，診斷為“慢加急性肝衰竭”，經(jīng)恩替卡韋抗病毒、保肝、支持等治療40天，黃疸消退后出院，院外規(guī)律應(yīng)用恩替卡韋治療至2011年2月后自行停藥，期間病情穩(wěn)定。此次于2012年3月再次出現(xiàn)乏力、納差、厭油膩，尿色深如濃茶，遂來我院就診。家族中無傳染病及遺傳病史。父母為非近親結(jié)婚。查體：皮膚鞏膜中度黃染，心肺聽診未見異常，腹平軟，肝肋下未觸及、脾肋下3cm，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，移動性濁音陽性，腹圍85cm。腸鳴音正常。雙側(cè)下肢輕度凹陷性水腫?；濰B sAg/HBeAg/HBcAb 陽性，HBV DNA＞5×107拷貝/毫升；ALT 102U/L，AST 133U/L，TBⅠL 167.2μmol/L，DBⅠL 129.1μmol/L，ALB 32.7g/L，GLO 16.5g/L，GGT 266U/L；CRP 26.1mg/L；WBC 3.83×109/L，PLT 54×109/L；PT 15.7s，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、抗-EBV、抗-CMV、抗-HⅠV 和抗-梅毒螺旋體陰性，AFP＜25ng/ml，C EA＜5ng/ml；腹部 MR掃描提示：1.肝硬化，2.膽囊炎伴結(jié)石，3.脾腫大，4.腹水（少量）。診斷為失代償期乙型肝炎肝硬化并脾功能亢進(jìn)癥，給予恩替卡韋和保肝等綜合性治療，入院第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，臍周深壓痛，無反跳痛。腹水常規(guī)示：淡黃色，微混濁，無凝塊，粘蛋白弱陽性，WBC 168×106/L，RBC 139×106/L，N 0.25，L0.75，蛋白定量為 8.6g/L。CRP36.91mg/L；外周血 WBC3.25×109/L，N0.89，RBC4.09×1012/L，Hb145g/L，PLT24×109/L；腹水、血、骨髓培養(yǎng)均未培養(yǎng)出致病菌。骨髓檢查示：涂片見海藍(lán)組織細(xì)胞占2%（圖1），血涂片提示中性粒細(xì)胞占59%，其中晚幼粒占1%，大部分中性粒細(xì)胞胞漿中可見中毒顆粒。診斷為海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥?？紤]肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，在原治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗感染治療14天后，體溫降至正常，腹痛消失，CRP恢復(fù)正常，腹水消失。繼續(xù)抗病毒和保肝治療14天，患者自覺癥狀消失，病情穩(wěn)定，HBV DNA為1.43×104拷貝/毫升，肝功能大致恢復(fù)正常出院。

圖1 ：海藍(lán)組織細(xì)胞骨髓涂片（箭頭所指為海藍(lán)組織細(xì)胞；10×40）圖1 骨髓像表現(xiàn) 涂片見海藍(lán)組織細(xì)胞（400×）

討論 SBH是一種少見的脂質(zhì)儲積病，由于受累組織中神經(jīng)鞘磷脂和神經(jīng)糖脂積聚，染色后細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的海藍(lán)色顆粒，由此得名。本病分三類，即原發(fā)性、原發(fā)家族性和繼發(fā)性，發(fā)病機制目前尚不清楚。有研究認(rèn)為可能與網(wǎng)狀-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)酶系統(tǒng)（如Sphyngomyelinase）異常[4]，或脂質(zhì)代謝負(fù)荷過重[5]，或載脂蛋白E的149位點分子受體突變[5，6]有關(guān)，使原來能被該酶系分解的某些類脂質(zhì)沉積在網(wǎng)狀-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)或其他組織細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)充脂性組織細(xì)胞。此細(xì)胞經(jīng)染色后為海藍(lán)色顆粒。

家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)SBH符合常染色體隱性遺傳病，稱為原發(fā)家族性SBH。一般認(rèn)為，由于先天性神經(jīng)鞘磷脂酶缺陷，導(dǎo)致血液中的脂質(zhì)分解代謝損害，脂質(zhì)沉積在細(xì)胞內(nèi)形成本病。文川[7]和劉平毅等[8]分別報道同胞姐弟同患SBH病例。完全排除繼發(fā)因素，又無明顯遺傳傾向者，稱為原發(fā)性SBH，而繼發(fā)于某些疾病者，稱為繼發(fā)性SBH，可能與酶系統(tǒng)異常或脂質(zhì)代謝負(fù)擔(dān)過重有關(guān)或者是輕度（或相對性）酶缺乏引起。Batten’s病、TaySach’s病、Wolman’s病、尼曼 -匹克病、高脂蛋白血癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性粒細(xì)胞減少性白血病、地中海性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤和肝硬化等患者骨髓涂片中也可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的海藍(lán)組織細(xì)胞，稱為繼發(fā)性SBH。

本文報道的病例無家族史，乙型肝炎肝硬化診斷明確且病史長，考慮為繼發(fā)性SBH。王克強和張本文等[9]報道8例骨髓外局部組織SBH，無肝、脾腫大，皮膚無出血點，血小板無減少，骨髓內(nèi)也未查到SBH細(xì)胞，推斷可能是骨髓外局部SBH增生的緣故。骨髓外SBH的檢出，對于SBH的發(fā)生、發(fā)展及發(fā)病機制研究提供了新的依據(jù)。

根據(jù)浸潤器官不同，SBH可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。大量浸潤骨髓、肝脾、胃腸道、肺、腦及淋巴結(jié)時，常表現(xiàn)為肝脾腫大，貧血，血小板減少伴紫癜等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，而以肝脾腫大最為常見[10]。合并腦損害時，除產(chǎn)生智力低下外，還可出現(xiàn)進(jìn)行性精神運動發(fā)育遲緩，垂直性注視麻痹，構(gòu)音障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)及錐體外系表現(xiàn)[10]。肺部損害時可呈現(xiàn)類似結(jié)節(jié)病肺纖維化[11]或結(jié)核肉芽腫，以及廣泛的粟粒樣肺浸潤表現(xiàn)。此外，還有以腹痛、腹瀉及鼻衄為首發(fā)癥狀。

SBH患者多數(shù)可以長期存活，少數(shù)病情進(jìn)展，往往因肝功能衰竭、肺部病變或胃腸道大出血而死亡。一般認(rèn)為本病治療無特殊性，有脾腫大和脾功能亢進(jìn)者可行脾切除術(shù)[12]。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性SBH易被誤診為肝硬化，提示臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)原因不明的肝脾腫大伴血小板減少時應(yīng)考慮到SBH的可能，及時行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

[1]Sawitsky A.An unidentified reticuloendothelial cell in bone marraw and spleen:report of two cases with histochemical studies.Blood，1954，9:977.

[2]Silverstein MN，Ellefson RD，Ahern EJ.The syndrome of the sea-blue histiocyte.N Engl J Med，1970，282（1）:1-4.

[3]Osamu H，Suzuki N，Masafumi T.Secondary sea-blue histiocytes derived from Niemann-Pick disease.J Clin Exp Hematopatol，2007，47（1）:19-21.

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[7]文川，黨西強.同胞姐弟同患海藍(lán)組織細(xì)胞綜合征2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國誤診學(xué)雜志，2006，6（14）:2670-2672.

[8]劉平毅，陳玉云，林興山.同胞姐弟同患海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).華東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2006，28（4）:263-264.

[9]王克強，張本文.骨髓外組織檢出海藍(lán)組織細(xì)胞的研究.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24（2）:96-98.

[10]丁昌紅，鄒麗萍，吳滬生，等.進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)受累的海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥三例. 中華兒科雜志，2002，40（5）:277-279.

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[12]李彥旭，郭濤，聶秀，等.脾切除術(shù)治療海藍(lán)組織細(xì)胞增多癥1例. 肝膽胰外科雜志，2008，20（6）：399-402.