楊卷紅 吳博云 李金保 薛 克

門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂常具有發(fā)病急和出血量大等特點。內(nèi)科藥物止血治療效果差。急診外科斷流術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt，TIPSS）常因患者生命體征不穩(wěn)定而限制了實施。目前，對肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血是以內(nèi)鏡下套扎治療作為首選[1]，但胃底靜脈曲張破裂在內(nèi)鏡下止血效果差[2]。急診開展經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）可在短時間內(nèi)閉塞破裂的食管胃底靜脈，達(dá)到立即止血的效果。現(xiàn)將我們急診開展PTVE治療的情況報告如下。

資料與方法

一、一般資料 自2009年2月至2011年12月我科急診收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者31例，男23例，女8例，年齡22～75歲，平均年齡50.24歲。臨床診斷為乙型肝炎21例，丙型肝炎10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性突發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血，患者一般情況差，不能耐受外科手術(shù)及TIPSS；（2）對于Child A級、B級和部分C級肝硬化患者并發(fā)曲張靜脈破裂，經(jīng)三腔二囊管壓迫聯(lián)合藥物治療，其止血效果不佳者或經(jīng)內(nèi)鏡止血后再次出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Child C級患者伴大量腹水；（2）腎功能不全；（3）有嚴(yán)重的出血傾向。全部患者均在術(shù)前3個月內(nèi)行腹部CT、腹部B超、胃鏡及實驗室檢查證實為肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食管靜脈曲張伴胃底靜脈曲張重度者14例，伴門靜脈高壓性胃病者8例，同時伴有胃底靜脈曲張及門脈高壓性胃病者3例。肝功能Child A級6例，B級17例，C級8例；中度貧血者17例，重度貧血者6例；少量腹腔積液者14例，中量腹腔積液者11例；低蛋白血癥者21例；既往有反復(fù)出血史者26例。13例為經(jīng)胃鏡套扎治療后2天～4周內(nèi)再出血，1例為外科斷流術(shù)后再出血，10例為三腔二囊管壓迫后仍有活動性出血者。其中,食管胃底靜脈曲張出血合并肝癌者3例（其中1例伴有肝外廣泛轉(zhuǎn)移）；肝性腦病者3例；術(shù)前及術(shù)中因出血致血壓降至70/40mmhg以下者9例。

二、介入治療方法 在B超引導(dǎo)下將22G Chiba針穿刺至右側(cè)門靜脈大分支內(nèi)，讓患者平靜呼吸后，抽出針芯，沿套管針置入0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲至門靜脈主干，保留導(dǎo)絲，退出套管針，換入5F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)絲在“C”形臂的透視下將5F C2導(dǎo)管插至脾靜脈遠(yuǎn)端，行血管造影，顯示曲張的胃冠狀靜脈和胃短靜脈。明確曲張血管后，再將導(dǎo)管超選擇插至曲張的責(zé)任血管并造影（圖1），進(jìn)一步明確曲張靜脈的曲張程度，固定好導(dǎo)管（防止導(dǎo)管滑脫引起誤栓），經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入無水乙醇5～20ml，明膠海綿顆?；驐l等，必要時注入混有明膠海綿顆粒的無水乙醇，以加強(qiáng)栓塞效果（圖2）。最后，采用與曲張靜脈主干相匹配的彈簧圈在曲張靜脈主干將其徹底栓塞（圖3）。重復(fù)造影，發(fā)現(xiàn)栓塞滿意且無側(cè)支血管后便可退管（圖4）。術(shù)后在透視下經(jīng)導(dǎo)管鞘注入適量的造影劑，觀察確保將導(dǎo)管鞘退至肝實質(zhì)內(nèi)，再采用 1～2枚彈簧圈栓塞穿刺道，結(jié)束手術(shù)。

圖1 PTVE術(shù) 在DSA下，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈右支入路，將導(dǎo)管插至胃冠狀靜脈內(nèi)。箭頭所指為多條粗大、迂曲呈“串珠狀”的胃冠狀靜脈

圖2 PTVE術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管注入適量混有明膠海綿末的無水酒精后3～5min，粗大、迂曲的胃冠狀靜脈中遠(yuǎn)端基本閉塞（如箭頭所示），胃冠狀靜脈主干直徑約為7.5mm

圖3 PTVE術(shù) 在胃冠狀靜脈主干置入2枚金屬彈簧（COOK 35-10-8），再造影未見曲張的食管靜脈顯影。箭頭所指為胃冠狀靜脈主干內(nèi)的彈簧圈

圖4 PTVE術(shù) 再次脾靜脈-門靜脈造影顯示，胃冠狀靜脈未見顯影。箭頭所指為胃冠狀靜脈主干內(nèi)的彈簧圈

三、術(shù)后觀察與處理 術(shù)后給予補(bǔ)充血容量、止血、抗炎等對癥支持治療。觀察術(shù)后止血情況、術(shù)后并發(fā)癥、1年內(nèi)的再出血和死亡情況。

結(jié)果

一、手術(shù)結(jié)果 在本組31例患者，共行33次門靜脈穿刺，均一次成功。在PTVE術(shù)后，患者出血均立即停止。3例（9.7%）在1年內(nèi)再次出血，其中2例急診行二次PTVE術(shù)后出血止，1例（3.2%）再出血，經(jīng)內(nèi)科搶救無效而死亡；在31例患者，33次行脾靜脈-門靜脈血管造影共發(fā)現(xiàn)增粗迂曲的胃冠狀靜脈和胃短靜脈58條，成功栓塞57條（98.2%）。

二、并發(fā)癥 本組出現(xiàn)術(shù)后穿刺部位疼痛28例（90.3%），均在術(shù)后1～2天自行消失；低熱2例（6.5%），右側(cè)反應(yīng)性胸腔積液1例（3.2%），咽喉部干燥不適1例（3.2%），考慮可能與無水酒精對食管靜脈的刺激有關(guān)。

討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科常見的急危重癥，病死率高[3～5]。急診行PTVE術(shù)能有效控制急性出血，降低病死率[6～8]。

PTVE較內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢在于能顯示全部的曲張靜脈及門體分流的程度，通過超選插管栓塞胃冠狀靜脈主干及其分支，特別是能閉塞某些內(nèi)鏡下無法套扎的曲張靜脈[9]，基本能夠達(dá)到手術(shù)斷流的效果。大量臨床研究已證實PTVE術(shù)的短期止血效果優(yōu)于內(nèi)鏡治療[9～11]。同時，在PTVE術(shù)后，患者無論在肝功能的恢復(fù)、食管胃底曲張靜脈出血的轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量、住院時間及醫(yī)療費(fèi)用方面都明顯優(yōu)于外科斷流術(shù)[12～13]。TIPSS在預(yù)防門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血方面療效顯著，但在治療因門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血方面療效較PTVE差[14]，故PTVE在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血方面有很大的優(yōu)勢。

關(guān)于PTVE術(shù)，要想獲得理想的栓塞效果，首先需取得滿意的造影結(jié)果。在造影時，首先要注射適量的對比劑，使曲張靜脈的形態(tài)、大小、血流速度及是否與體靜脈相交通等情況了解清楚，如發(fā)現(xiàn)與膈下和心包等細(xì)小靜脈交通，可先注射適量的明膠海綿小顆粒將其閉塞,以降低以后形成側(cè)支循環(huán)的可能[15]；如發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈主干近中段與臍靜脈或上腔靜脈形成粗大的交通，可將導(dǎo)管超選插至胃冠狀靜脈中遠(yuǎn)段，對曲張靜脈進(jìn)行硬化栓塞，同時保證粗大交通支的分流作用，以降低門脈壓力。對管徑粗和血流速度快的曲張靜脈，可注射混有適量明膠海綿粒的無水酒精。在注射時，速度不易過快，注射量不宜過多，以免反流造成異位栓塞。每次注射完畢，等待3～5min后，再推注少許對比劑，觀察栓塞效果，直至曲張靜脈中遠(yuǎn)段完全閉塞，然后再選用與曲張靜脈主干直徑相匹配的彈簧圈將其近段栓塞。

PTVE術(shù)具有創(chuàng)傷小、技術(shù)難度相對較低、手術(shù)成功率高和費(fèi)用低[14]、對患者凝血功能和肝功能儲備要求不高等特點。同時，急診行PTVE術(shù)可控制門靜脈高壓引起的上消化道急性出血，降低病死率，又能為其他治療贏得寶貴的時間。

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