于國(guó)荷 商慶華 張 偉 王永清 陳 剛 孫密密 安 永

血清HBsAg陽(yáng)性是HBV現(xiàn)癥感染的重要依據(jù)，HBsAg轉(zhuǎn)陰及抗-HBs的出現(xiàn)一直被認(rèn)為是HBV被清除和疾病臨床痊愈的標(biāo)志，但隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及在HBV感染檢測(cè)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分HBV感染者血清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織HBV DNA仍持續(xù)存在、肝組織HBsAg和/或HBcAg陽(yáng)性，因而提出了隱匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）的概念[1～3]。我們分析了OBI患者臨床和肝組織病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、病例選擇 1999年至2013年間我中心住院及門(mén)診診治的慢性乙型肝炎（CHB）患者36例（男20例，女16例，平均年齡32.3歲）；肝硬化（LC）患者 29例（男 20例，女9例，平均年齡42.3歲）和原發(fā)性肝癌（PLC）患者22例（男13例，女9例，平均年齡49.7歲）。CHB和LC診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標(biāo)準(zhǔn)[4]，PLC診斷依照國(guó)家衛(wèi)生部2011年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[5]。OBI診斷標(biāo)準(zhǔn)以血清HBsAg陰性，但血清HBV DNA陽(yáng)性，和/或肝組織HBsAg和/或HBcAg陽(yáng)性。對(duì)上述慢性肝病患者父親和母親進(jìn)行血清HBV M檢測(cè)，如父親和/或母親血清HBsAg陽(yáng)性，即為有HBV感染家族史。所有患者甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等血清免疫學(xué)標(biāo)志物及血清HCV RNA陰性，HBsAg亦陰性。排除乙醇性、藥物性、自身免疫性肝病。

二、肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清HBV M（上?？迫A生物實(shí)業(yè)技術(shù)公司）；采用FQ-PCR法[6]檢測(cè)血清HBV DNA定量（上海復(fù)星實(shí)業(yè)股份有限公司，LightCyclerTM全自動(dòng)熒光定量PCR系統(tǒng)為瑞士Roche公司產(chǎn)品。檢測(cè)靈敏度為 420copies/ml）。

三、肝穿刺活檢 采用Menghini快速穿刺法[7]，肝組織以10%福爾馬林液固定，制成5μm切片，行HE和網(wǎng)狀纖維染色。

四、肝組織HBsAg和HBcAg檢測(cè)采用S-P法[8]（鼠抗-HBs、兔抗-HBc單克隆抗體及S-P試劑盒均為福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司產(chǎn)品）。

結(jié)果

一、三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA檢測(cè)情況 見(jiàn)表1。肝內(nèi)病毒抗原檢測(cè)僅在行肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者中進(jìn)行。

表1 三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）檢測(cè)情況

表1 三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）檢測(cè)情況

與另兩組比，①P<0.05

例數(shù) 血清HBV DNA（lgcopies/ml）肝組織陽(yáng)性HBsAg HBcAg HB-sAg/HBcAg CHB 364.26±1.82① 8（22.2）15（41.7）9（25.0）LC 293.13±1.43 PLC 222.78±1.26

二、三組人群血清HBV M檢測(cè)情況 見(jiàn)表2。從表2可以看出，在OBI感染者，以血清抗-HBc陽(yáng)性最常見(jiàn)。

表2 三組人群血清HBV M（%）檢測(cè)情況

三、臨床表現(xiàn)為OBI的CHB患者肝組織病理學(xué)檢查情況 在 36例患者，G1S14例，G1S22例，G2S26例，G2S35例，G3S312例，G4S31例，G4S46例。其中 G1、G2、G3和 G4構(gòu)成比分別為 16.7%（6/36）、30.5%（11/36）、33.3%（12/36）和19.4%（7/36），S1、S2、S3和 S4構(gòu)成比分別為 11.1%（4/36）、22.2%（8/36）、50%（18/36）和 16.7%（6/36）。炎癥活動(dòng)度≤G2與≥G3構(gòu)成比分布差別不大，而纖維化程度≤S2與≥S3構(gòu)成比分布差別大，即≥S3者高達(dá)66.7%，提示大部分OBI感染者肝組織已存在嚴(yán)重的纖維化。

四、OBI與HBV感染家族史的關(guān)系 在本組87例患者中有HBV感染家族史者57例（65.5%）。

五、血清HBV DNA與肝組織HBV抗原的關(guān)系 在36例CHB患者中，血清HBV DNA陽(yáng)性 28例，后者肝組織HBsAg和/或HBcAg陽(yáng)性；8例血清HBV DNA陰性患者肝組織HBsAg和/或HBcAg也陽(yáng)性；4例肝組織HBsAg和/或HBcAg陰性患者血清HBV DNA陽(yáng)性。

討 論

1978年Hoofnagle JH等[9]首次報(bào)道了1例因輸注HBsAg陰性/抗-HBc陽(yáng)性血液引起受血者HBV感染后，對(duì)OBI的問(wèn)題就引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的廣泛關(guān)注[10，11]，但真正對(duì)此開(kāi)展深入研究還是近年來(lái)隨著PCR技術(shù)的廣泛應(yīng)用才開(kāi)始的。由于OBI難以用常規(guī)的方法檢出，因而日益成為復(fù)雜的流行病學(xué)和臨床問(wèn)題。研究OBI的臨床與組織病理學(xué)特點(diǎn)，有助于及早確定部分慢性肝病的病原，減少誤診誤治，提高OBI的臨床治療療效，減少或延緩肝硬化和肝癌的發(fā)生，因而具有重要的社會(huì)意義。

最近，Shahmoradi S等[12]在75例母親血清HBsAg陽(yáng)性兒童，發(fā)現(xiàn)盡管接種了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，血清HBsAg陰性，但仍有21例（28%）血清HBV DNA陽(yáng)性，因而提出了OBI與母親HBsAg陽(yáng)性相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)87例患者中有HBV感染家族史者高達(dá)65.5%，支持上述結(jié)論。

本研究還發(fā)現(xiàn)，OBI最常見(jiàn)以血清抗-HBc陽(yáng)性，包括抗-HBc、抗 -HBc/抗 -HBe、抗 -HBc/抗 -HBs/抗 -HBe和抗-HBc/抗-HBs陽(yáng)性等，尤其是單純血清抗-HBc陽(yáng)性者最多見(jiàn)[13，14]。

目前，臨床上對(duì)OBI的診斷仍主要以PCR技術(shù)檢測(cè)血清HBV DNA。我們過(guò)去研究曾表明[6]，血清HBV DNA陽(yáng)性率低于肝組織，本研究亦發(fā)現(xiàn)部分血清HBV DNA陰性者肝組織HBsAg和/或HBcAg陽(yáng)性，因而對(duì)病原學(xué)不明的慢性肝病患者僅檢測(cè)血清HBV DNA是不夠的，最好能聯(lián)合肝穿刺活檢進(jìn)行組織HBV DNA、HBsAg和/或HBcAg檢測(cè)，以減少漏診。

OBI的肝病可進(jìn)展至肝硬化和肝癌[15]。臨床上所謂隱匿性肝硬化和肝癌患者偶在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)就屬于這種情況。Chemin等[16]研究了50例不明原因的慢性肝病患者，15例（30%）存在OBI,肝組織學(xué)顯示53%有嚴(yán)重的肝纖維化或肝硬化，在隨訪過(guò)程又有2例很快進(jìn)展為肝硬化。

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