唐長(zhǎng)華 李志彬 劉 芳 洪 可 劉 穎 徐德翠

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic live failure，ACLF）是我國(guó)肝衰竭中最常見(jiàn)的類型[1]，其病情危重，病死率高達(dá)60%～70%[2]。慢加急性乙型肝炎肝衰竭是在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥、凝血機(jī)制障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的一組綜合征。國(guó)內(nèi)外普遍采用人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎，以期提高生存率[3]，但人工肝的療效存在爭(zhēng)議[4]。血漿置換（plamsa exchange,PE）是當(dāng)前國(guó)內(nèi)最廣泛應(yīng)用治療肝衰竭的方法[5]。國(guó)內(nèi)外研究表明，終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）能夠評(píng)估肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[6]。本研究應(yīng)用MELD、MELD-Na模型、MESO指數(shù)（MESO）、整合模型（integrated MELD，iMELD）等分別評(píng)估了慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者在PE治療后短期（3個(gè)月）預(yù)后情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象 選取2002年1月至2008年12月在武漢市傳染病醫(yī)院（現(xiàn)為武漢市醫(yī)療救治中心）肝病區(qū)收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者122例，男性105例，女性17例，年齡16～83歲，平均年齡40.8±12.5歲。診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《肝衰竭診療指南》[7]。剔除合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝損害、遺傳代謝性肝臟疾病、自身免疫性疾病和腫瘤，或合并嚴(yán)重心、腦、肺、胰、腎等臟器器質(zhì)性病變者。

二、評(píng)分方法 記錄患者入院24h內(nèi)的臨床資料，分別計(jì)算 MELD[7]、MELD-Na[8]、MESO[9]、iMELD[10]和 MELDNa[11]分值。

三、治療方法 給予維生素類，靜脈滴注促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，輸注白蛋白或血漿等血制品。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治并發(fā)癥。PE治療患者常規(guī)穿刺周圍血管，建立體外循環(huán)回路。使用日本產(chǎn)Plasouto-IQ全自動(dòng)血液凈化裝置及配套的OP-08W血漿分離器和900N管路行單純PE治療。

四、統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。通過(guò)受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristics，ROC）下面積（Area Under Curve，AUC）比較各評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況 除INR外，兩組患者的基線特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者臨床資料和生化指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組患者臨床資料和生化指標(biāo)（±s）比較

①P＜0.05

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二、五種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)兩組患者短期預(yù)后 在90天觀察期內(nèi)，在37例PE治療患者中，死亡16例（43.2%），85例非PE治療患者死亡49例（57.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.466，P=0.143）。

經(jīng)ROC曲線分析顯示，MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和MELDNa評(píng)分對(duì)85例慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治療患者有非常好的生存預(yù)測(cè)能力，其 AUC分別為 0.901、0.916、0.906、0.876、0.916，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。五種模型預(yù)測(cè)的正確率分別為83.83%、87.06%、82.35%、78.82%和 84.71%（表2，圖1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.266，P=0.687）；五種評(píng)分評(píng)估37例慢加急性乙型肝炎肝衰竭接受PE治療的患者，除iMELD評(píng)分模型的AUC為0.702，具有臨床應(yīng)用價(jià)值外，其余四種評(píng)分模型AUC分別為0.667、0.690、0.670和 0.673，預(yù)測(cè)生存能力較差（表3，圖2）。五種模型預(yù)測(cè)的正確率分別為72.97%、70.30%、75.68%、72.93%和75.68%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.389，P=0.983）。

表2 5種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)非PE治療患者短期預(yù)后的ROC曲線

表3 5種評(píng)分預(yù)測(cè)PE治療患者短期預(yù)后的ROC曲線

圖15種評(píng)分預(yù)測(cè)慢加急性乙型肝炎肝衰竭未行PE治療患者短期預(yù)后的ROC曲線

討 論

圖25種評(píng)分預(yù)測(cè)慢加急性乙型肝炎肝衰竭行PE治療患者短期預(yù)后的ROC曲線

2001年，美國(guó)學(xué)者Kamatah等[6]提出了MELD模型。已有研究證實(shí)[12]，低鈉血癥是一個(gè)獨(dú)立于MELD評(píng)分之外的預(yù)測(cè)患者早期病死率的指標(biāo)。血清鈉濃度可以作為肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。MELD-Na模型是由Biggins等[8]于2006年提出，它對(duì)患者短期預(yù)后的評(píng)估能力較高。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，血清鈉濃度與反映門(mén)靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度呈負(fù)相關(guān)。2007年，Hou等[8]利用MELD與血清鈉的比值，便提出了MESO指數(shù)的概念，并發(fā)現(xiàn)MESO指數(shù)與肝靜脈的壓力梯度成正相關(guān)，可準(zhǔn)確地反映門(mén)靜脈壓力。同年，Luca等[10]提出將年齡和血清鈉結(jié)合到MELD公式中的模型，即iMELD，并認(rèn)為其可提高預(yù)測(cè)能力。MELDNa模型是由Kim等[11]于2008年通過(guò)對(duì)14180例等待肝移值患者預(yù)后統(tǒng)計(jì)分析后提出的。

本研究通過(guò)對(duì)PE治療的37例和未行PE治療的85例肝衰竭患者臨床資料和生化指標(biāo)進(jìn)行回顧性比較。在判斷患者3個(gè)月預(yù)后的準(zhǔn)確性方面，ROC曲線的AUC面積越大，診斷或預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性就越高，一般AUC在0.800～0.900之間被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。當(dāng)AUC＞0.700時(shí)，表示有臨床應(yīng)用價(jià)值，而AUC＜0.700時(shí)，表示預(yù)測(cè)能力差。PE治療組應(yīng)用MELD、MELD-Na、MESO、iMELD和 MELDNa評(píng)分預(yù)測(cè)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者的AUC曲線下面積分別為 0.667、0.690、0.670、0.702和 0.673。除 iMELD有臨床應(yīng)用價(jià)值外，其他四種模型預(yù)測(cè)能力差。在未行PE治療的患者，其AUC曲線下面積分別為0.901、0.916、0.906、0.876和0.910，提示五種評(píng)分模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性非常好。最近，臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道[14]，MELD-Na評(píng)分和MELDNa評(píng)分預(yù)測(cè)肝衰竭預(yù)后的AUC曲線下面積為0.908和0.895。Youden指數(shù)越高說(shuō)明真實(shí)性越好。應(yīng)用MESO和MELDNa預(yù)測(cè)PE治療組的Youden指數(shù)不高，而在預(yù)測(cè)未行PE治療組時(shí)，則高達(dá)0.753。五種評(píng)分模型對(duì)未行PE治療患者預(yù)測(cè)的正確率高于PE治療組。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出乙型肝炎肝衰竭的“三重打擊”學(xué)說(shuō)，把肝衰竭在臨床上分為上升前期、上升期、平臺(tái)期和恢復(fù)期四個(gè)時(shí)相[16]。我們僅研究了上升前期，PE組和非PE治療組對(duì)于病情嚴(yán)重程度不同的患者，內(nèi)科常規(guī)治療與聯(lián)合PE治療在降低病死率方面并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因PE只能通過(guò)暫時(shí)清除體內(nèi)毒素，而不能從根本上改善肝臟的儲(chǔ)備功能。

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)簡(jiǎn)便、客觀、有效的預(yù)測(cè)慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的模型，尤其是預(yù)測(cè)PE治療的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的模型。對(duì)于慢加急性乙型肝炎肝衰竭短期預(yù)后的評(píng)估尚需大樣本和多中心研究，也需根據(jù)國(guó)情建立新的適合PE治療的模型。

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