屈朔瑤，宋立強，歐陽海峰，劉 婷，李志奎，吳昌歸

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)的發(fā)病率逐漸升高。據(jù)統(tǒng)計，目前全球哮喘患者約3億人，中國哮喘患者約3000萬［1］。哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，是環(huán)境因素與機體遺傳因素共同作用的結(jié)果。由此引發(fā)的氣道阻塞性癥狀反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，并可能出現(xiàn)重癥發(fā)作而危及生命。近年來，以吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid steroids，ICS)為基礎(chǔ)，聯(lián)合吸入長效β2激動劑治療方案的推廣，使得80%以上的患者癥狀得到良好控制，是哮喘藥物治療史上的里程碑［2］。然而，由于哮喘發(fā)病機制的復(fù)雜性，使得哮喘患者的治療是包括藥物在內(nèi)的長期管理［3］。只有哮喘相關(guān)從業(yè)醫(yī)師掌握了規(guī)范化的診治措施，并不斷加強培訓(xùn)，才能承擔(dān)起管理患者或教育患者正確自我管理的重任，讓哮喘患者真正享受到呼吸病學(xué)專業(yè)進(jìn)步帶來的益處。美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作推行全球哮喘防治創(chuàng)議(The global initiative for asthma，GINA)［3］，目標(biāo)是為了提高哮喘作為一個全球性的公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識;為診斷和治療哮喘提供關(guān)鍵性建議;為健康服務(wù)機構(gòu)提供相應(yīng)的策略。以此文件為藍(lán)本，中國哮喘聯(lián)盟(China asthma alliance，CAA)推出了我國的哮喘診斷與治療指南，并借助全國各省市建立的分支機構(gòu)，采用全國城市分級巡講的方式，不惜余力地在哮喘相關(guān)醫(yī)師中推廣哮喘的規(guī)范化治療，旨在提高我國的哮喘防治和研究的綜合水平。本次專業(yè)問卷調(diào)查的目的，既是為詳細(xì)了解哮喘規(guī)范化治療在西北地區(qū)的普及情況，同時也為今后該地區(qū)醫(yī)師的哮喘相關(guān)培訓(xùn)提供理論指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以參加2012～2013年全國哮喘?？漆t(yī)師培訓(xùn)班(西京醫(yī)院基地)的100名學(xué)員為對象，學(xué)員來自我國西北五省(陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆)地區(qū)級城市二甲以上醫(yī)院的哮喘相關(guān)科室。

1.2 方法 在培訓(xùn)之前對被調(diào)查對象發(fā)放問卷，并在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一回收。問卷內(nèi)容涵蓋對哮喘專業(yè)相關(guān)知識的了解程度，對哮喘的發(fā)病機制、防治措施的掌握，對GINA以及哮喘聯(lián)盟組織等概念的熟識度。此外，還包括被調(diào)查對象的基本狀況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的描述采用頻數(shù)分布、構(gòu)成比、百分率，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試卷回收情況 本次調(diào)查共發(fā)出問卷100份，回收有效合格試卷71份，有效率71%。

2.2 被調(diào)查醫(yī)師的基本情況 ①地區(qū)分布:陜西省為27.7%，甘肅省為15.5%，寧夏自治區(qū)為18.9%，青海省為19.5%，新疆自治區(qū)為18.4%。總體來看，分布地區(qū)較為均衡，陜西省本地數(shù)量稍多。②專業(yè)科室分布:呼吸內(nèi)科為 38.1%，綜合內(nèi)科為35.4%，兒科為26.5%。總體來看，專業(yè)分布也較為均衡，兒科專業(yè)數(shù)量稍低。③職稱分布:住院醫(yī)師為38.9%，主治醫(yī)師為 33.2%，副主任醫(yī)師為27.9%。職稱分布比率從低到高逐漸減少，但總體上還較為均勻。④工作年限分布:＜5年者為37.6%，≥5年者為62.4%。

2.3 對哮喘相關(guān)機構(gòu)的了解程度 本次調(diào)查首先對醫(yī)師對GINA和中國哮喘聯(lián)盟的熟識度進(jìn)行分析，這些結(jié)果可直觀地反映哮喘宣教的廣度。結(jié)果顯示，70.3%和77.8%的呼吸內(nèi)科醫(yī)師熟識這兩個組織概念，而該構(gòu)成比在綜合內(nèi)科和兒科分別為20.0%和40.0%、26.3%和52.6%，僅有約5%的醫(yī)師表示從未聽說過這些概念;了解“世界哮喘日”概念的醫(yī)師達(dá)到88.7%。具體結(jié)果見表1。

表1 中國西北地區(qū)級城市中心醫(yī)院醫(yī)師對哮喘相關(guān)機構(gòu)的了解程度 ［n(%)］

2.4 對GINA的了解程度 結(jié)果顯示，掌握哮喘主要發(fā)病機制為慢性氣道炎癥的醫(yī)師構(gòu)成比為78.9%，其中呼吸內(nèi)科為 88.9%，綜合內(nèi)科為68.0%，兒科為78.9%。了解哮喘控制水平分級概念的構(gòu)成比分別是呼吸內(nèi)科77.8%、綜合內(nèi)科48.0%及兒科57.9%。了解哮喘急性發(fā)作時應(yīng)首選短效β2受體激動劑的醫(yī)師構(gòu)成比分別是呼吸內(nèi)科48.1%、綜合內(nèi)科28.0%和兒科47.4%。哮喘控制測試評分在患者自我監(jiān)測中具有重要地位，認(rèn)同此觀點的醫(yī)師構(gòu)成比分別為呼吸內(nèi)科66.7%、綜合內(nèi)科56.0%和兒科73.7%。詳見表2。

表2 中國西北地區(qū)級城市中心醫(yī)院醫(yī)師對GINA方案的了解程度 ［n(%)］

2.5 對哮喘控制藥物的了解程度 54.9%的醫(yī)師對哮喘控制藥物有全面的認(rèn)識。雖然有高達(dá)74.6%的醫(yī)生認(rèn)識到ICS在控制支氣管哮喘中的重要作用，但僅有56.3%的醫(yī)生了解ICS與長效β2受體激動劑聯(lián)合使用的必要性。對脫敏療法在治療哮喘中的作用能做出正確評價的醫(yī)師占59.2%;了解白三烯藥物特點的醫(yī)師占69%。

表3 中國西北地區(qū)級城市中心醫(yī)院醫(yī)師對哮喘藥物的了解程度 ［n(%)］

2.6 對診療設(shè)備和儀器的了解程度 40.8%的醫(yī)師明確認(rèn)為肺功能檢測結(jié)果可作為診斷哮喘的依據(jù)。但僅有17.4%的醫(yī)生清楚了解呼出氣一氧化氮檢測可作為哮喘控制程度的檢測方法。94.4%的醫(yī)師認(rèn)為哮喘治療的最佳給藥途徑是吸入，且有90%的醫(yī)生掌握“都?！钡任胄匝b置的應(yīng)用，以上兩項均基本達(dá)到專業(yè)知識的普及程度。

2.7 醫(yī)師與患者的繼續(xù)教育情況 66.2%的醫(yī)師會為患者制定長期用藥方案及隨訪計劃，50.7%的醫(yī)師會讓患者記錄《哮喘日記》。值得欣喜的是，約有81.7%的醫(yī)師表示，近三年來被調(diào)查者本人參加過哮喘知識新進(jìn)展的教育研討會。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果較為真實、客觀地反應(yīng)了當(dāng)前我國西北地區(qū)哮喘規(guī)范化診療相關(guān)知識的普及程度，同時也是對前期中國哮喘聯(lián)盟及相關(guān)分支機構(gòu)在本地區(qū)所做工作效果的粗淺檢測。但這些結(jié)果有助于我們?yōu)榻窈笪鞅钡貐^(qū)哮喘醫(yī)師的教育指導(dǎo)工作計劃的制定和實施提供理論依據(jù)。

3.1 以內(nèi)科和兒科為主的醫(yī)師隊伍仍是等級醫(yī)院診治哮喘的骨干隊伍 本次學(xué)員主要來自于呼吸內(nèi)科、綜合內(nèi)科、兒科，基本涵蓋了哮喘患者的就診科室。三類科室所占比率較為接近，統(tǒng)計數(shù)據(jù)間具有一定的可比性。同時，醫(yī)師分布于我國西北五省，包括陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆，各省比率較為接近，說明受試對象分布均勻，基本排除地區(qū)間差異。職稱分布比率結(jié)果顯示住院醫(yī)師人數(shù)稍占優(yōu)勢，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師比率基本一致，這與當(dāng)前二甲以上醫(yī)院科室人員的配備情況基本吻合。工作時限大于5年的醫(yī)師由于長時間忙于臨床工作，脫離課堂學(xué)習(xí)時間較長，因此急需接受?？浦R培訓(xùn)。值得欣喜的是，調(diào)查結(jié)果顯示該醫(yī)師群比率在總體中達(dá)到一半以上，從側(cè)面也反映了大部分醫(yī)師認(rèn)識到?？婆嘤?xùn)的重要性，具有強烈的求知意識。本次學(xué)員中沒有急診科醫(yī)師，事實上該科醫(yī)師在哮喘急性發(fā)作的救治中扮演及其重要的角色。

3.2 GINA方案及中國哮喘聯(lián)盟已經(jīng)成為哮喘醫(yī)師知曉率極高的概念 我國幅員遼闊，哮喘患者人數(shù)眾多，分布地區(qū)無規(guī)律可循，因此通過少數(shù)個人或某些醫(yī)院的獨立推行，規(guī)范化治療很難普及。針對此現(xiàn)象，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2005年成立了“中國哮喘聯(lián)盟”這一全國性哮喘防治機構(gòu)。截至目前，該機構(gòu)已在28個省市自治區(qū)成立下屬分支機構(gòu)。經(jīng)過各級醫(yī)師的不懈努力，其已成為哮喘相關(guān)醫(yī)師的重要培訓(xùn)機構(gòu)。同時，借助GINA方案及全球哮喘領(lǐng)域研究的新進(jìn)展，中國哮喘聯(lián)盟不斷推出和更新中國哮喘診斷和治療指南。為進(jìn)一步加強哮喘?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，促進(jìn)國內(nèi)哮喘防治水平的提高，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會于2012～2013年，在全國范圍內(nèi)舉辦“全國哮喘?？漆t(yī)師培訓(xùn)班”，并在全國建立五個培訓(xùn)基地。本次調(diào)查的對象均為參加西京醫(yī)院基地培訓(xùn)班的醫(yī)師。結(jié)果顯示目前僅有約5%的醫(yī)師表示從未聽說過GINA及哮喘聯(lián)盟等概念，其余醫(yī)師均對此概念表示清楚或部分了解。該比率較2008年在陜西省多城市中心醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果相比，均上升20%強［4］。熟識“世界哮喘日”概念的醫(yī)師高達(dá)88.7%。這些結(jié)果說明，在近5年中，哮喘聯(lián)盟通過努力已提升了其在專業(yè)范圍的知曉率和影響力，同時也從側(cè)面反映了哮喘聯(lián)盟宣教的廣度較前明顯加強。

3.3 對哮喘診治指南內(nèi)涵的掌握仍需進(jìn)一步提升美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織于1995年始合作推行GINA，目標(biāo)是為了提高哮喘作為一個全球性公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識;為診斷和治療哮喘提供關(guān)鍵性建議;為健康服務(wù)機構(gòu)提供相應(yīng)的策略［2］。雖然本次調(diào)查顯示90%以上的醫(yī)師表示知道GINA這一概念，但對其內(nèi)涵的了解及掌握的程度才是我們調(diào)查的重點。調(diào)查顯示，認(rèn)為哮喘核心發(fā)病機制是氣道慢性炎癥的醫(yī)師已達(dá)總數(shù)的78.9%，掌握這一基本理念對后續(xù)治療用藥的選擇與依從起著至關(guān)重要的作用。盡管這一結(jié)果較2008年的省內(nèi)調(diào)查提高約10%，但從時間跨度及比例來看均不盡人意，進(jìn)步幅度仍亟需加強。西北的新疆和田地區(qū)2012年調(diào)查顯示，知曉該理念的比率僅為11.8%［5］，而在上海地區(qū)2005年時比率已高達(dá)87.1%［6］。這些橫向及縱向?qū)Ρ日f明，西北地區(qū)在哮喘方面的教育水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，同時內(nèi)部的規(guī)范化診治的推廣上還存在著嚴(yán)重的地區(qū)差異，今后的工作應(yīng)更加強調(diào)對二線及三線城市醫(yī)院的培訓(xùn)。將哮喘按照控制水平進(jìn)行分級有助于判斷病情以及藥物使用的必要性。了解這一觀念的呼吸內(nèi)科醫(yī)師為77.8%，綜合內(nèi)科及兒科醫(yī)師只有48%、57.9%。ACT評分簡便易懂，與肺功能有著良好的相關(guān)性，特別有利于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)普通患者對病情的長期監(jiān)測。掌握這一有效工具的醫(yī)師已由2008年的不足一半上升至64.8%，還有宣教推廣的空間。

多項臨床及基礎(chǔ)研究均表明ICS與LABA間具有協(xié)同效應(yīng)［7，8］，GINA 強烈推薦兩藥聯(lián)合使用，掌握此重要觀點的醫(yī)師比率為56.3%，較2008年的調(diào)查結(jié)果上升約20個百分點。白三烯受體拮抗劑做為抑制氣道慢性炎癥的性藥物，對激素有著較好補充作用，已被GINA列入推薦使用名單，2009版進(jìn)一步確認(rèn)了其安全性。醫(yī)師對這種藥物的接受程度與使用頻率均達(dá)到60%以上。變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)對過敏性哮喘有著確切療效。但調(diào)查結(jié)果顯示仍有約40%的醫(yī)師對SIT存有錯誤認(rèn)識，一些醫(yī)院仍采用自制的過敏原提取物。這種院內(nèi)制劑缺乏科學(xué)的質(zhì)量控制及臨床證據(jù)，隱藏著嚴(yán)重危害。改變這種觀點和做法還需加強標(biāo)準(zhǔn)化脫敏治療的推廣。

3.4 對哮喘患者自我管理相關(guān)知識的掌握亟需加強 醫(yī)師作為哮喘長期管理模式的主導(dǎo)者，對患者宣教正確的自我管理方法、制定長期用藥方案及隨訪計劃是規(guī)范化治療的重要體現(xiàn)［9］。本次調(diào)查顯示66.2%的醫(yī)師會為患者制定長期用藥方案及隨訪計劃，該結(jié)果較2008年的調(diào)查提升約20%。其次，約50.7%的醫(yī)師會讓患者在家中記錄《哮喘日記》。但是僅有17.4%的醫(yī)師(且主要為呼吸內(nèi)科醫(yī)師)對呼出氣一氧化氮檢測這一方法有所了解，并知道可作為哮喘控制程度的檢測方法。該非創(chuàng)傷性氣道炎癥檢測方法早在2009年被添加入GINA方案。另外，以“吸入”作為哮喘治療的最佳給藥途徑，以及對“都?！钡任胄匝b置的掌握基本達(dá)到普及程度。這些結(jié)果說明，被調(diào)查醫(yī)師對“評估-治療-監(jiān)測”的哮喘長期管理手段還沒能真正掌握，沒能領(lǐng)會各個環(huán)節(jié)之間的密切關(guān)聯(lián)，因而往往只關(guān)注治療藥物本身，而忽視了其他環(huán)節(jié)在指導(dǎo)藥物使用及長期控制哮喘中的重要地位。

綜上所述，通過本次調(diào)查可以欣喜地發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過哮喘聯(lián)盟各級機構(gòu)在規(guī)范化診治方面的多年大力推廣，西北地區(qū)城市哮喘相關(guān)科室醫(yī)師對哮喘的認(rèn)知程度在逐步增強。GINA方案、中國哮喘聯(lián)盟的概念已經(jīng)深入人心，對哮喘的炎癥機制進(jìn)一步認(rèn)可，ICS已經(jīng)成為治療哮喘的重要控制藥物。然而，對哮喘長期管理的方法還缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識。此項調(diào)查將對哮喘發(fā)病率偏高、醫(yī)療資源相對匱乏的西北地區(qū)，制定切實可行、有的放矢的哮喘相關(guān)醫(yī)師培養(yǎng)計劃提供重要參考。

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