顏文森，鄭勁平，高 怡，韓江娜，安嘉穎

(1.呼吸疾病國家重點實驗室、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120;2.廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317;3.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

哮喘控制測試(asthma control test，ACT)是2004年由美國的 Nathan等提出［1］，通過對受試者在過去4周中哮喘對生活和工作的影響、呼吸急促、夜間憋醒、急救藥物的使用和患者對哮喘控制的主觀感受等方面進(jìn)行問卷調(diào)查而評估其哮喘控制的狀態(tài)。李志平等研究顯示［2］，它與以中國人生活方式和生活習(xí)慣為基礎(chǔ)編制、適合中國人使用的五分制哮喘患者生存質(zhì)量量表有極強(qiáng)的正相關(guān)性和高度的可信性，且兩者又與評價哮喘患者控制好壞的客觀指標(biāo)第一秒用力肺活量占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)具有明顯的趨同性和一致性，故指出ACT用于中國的哮喘患者的控制的評價是可行的，目前臨床上已開始應(yīng)用，而且在2006的全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)中也推薦應(yīng)用［3］。然而研究表明［4～6］，相當(dāng)比例的哮喘患者不能準(zhǔn)確感知氣道狹窄的嚴(yán)重程度，癥狀感知正常哮喘患者僅為35% ～48%，約20%～26%的哮喘患者有很多癥狀，而肺功能損害很輕或肺功能正常，屬于癥狀感知敏感型哮喘，這部分感知敏感的患者由于高估了病情，過度醫(yī)療，過度使用藥物，造成醫(yī)療資源的浪費和不必要的藥物副反應(yīng)［7］。另外10% ～26%的哮喘患者在FEV1下降20%或更低時卻沒有癥狀，屬于癥狀感知遲鈍型哮喘［4～6］，這種癥狀感知遲鈍的患者，由于病情加重或惡化時不能及時就醫(yī)，延誤了治療，甚至可以出現(xiàn)致死性哮喘發(fā)作等嚴(yán)重后果［8］，故其死亡率明顯高于癥狀感知正常的哮喘患者［9］。呂燕華等［10］研究發(fā)現(xiàn)，未良好控制的哮喘患者中約48.8%的患者認(rèn)為自己已經(jīng)完全控制，達(dá)良好控制者中20%患者認(rèn)為癥狀未完全控制。那么ACT對不同癥狀感知類型的哮喘患者控制水平的評估是否具有有效性和準(zhǔn)確性?它們的相關(guān)性如何?目前國內(nèi)外這一方面的研究較少。本研究通過對ACT與不同癥狀感知類型哮喘的相關(guān)性研究探討ACT在臨床使用的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例支氣管哮喘患者均來自廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科門診，符合2006年GINA及2008年我國哮喘防治指南［11］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男13例，女29例，年齡18～63歲［(36.8±10.0)歲］，病程0.5～49年，平均病程8年。其中23例有明確過敏病史。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)肺功能檢測方法 采用意大利MIR公司的動態(tài)肺量記錄儀(Spirotel)。該記錄儀可以記錄和儲存流速-容量環(huán)、第 1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%pred、用力肺活量(FVC)、用力肺活量占預(yù)計值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最高呼氣流量(PEF)等指標(biāo)，能同時儲存約120次測定結(jié)果。動態(tài)肺量記錄儀不能直接校正，為了保證監(jiān)測質(zhì)量，用另一臺標(biāo)準(zhǔn)肺功能儀(Medisoft肺功能儀，比利時生產(chǎn))進(jìn)行質(zhì)量控制。標(biāo)準(zhǔn)肺功能儀可以用外置定標(biāo)筒(3L)進(jìn)行校正。讓每一受試者在同一時間分別用標(biāo)準(zhǔn)肺功能儀和動態(tài)肺量記錄儀測定肺功能，要求兩種儀器測出FEV1或FVC的誤差在5%以內(nèi)?；颊邘ё邉討B(tài)肺量記錄儀之前，要在實驗室接受測定方法的訓(xùn)練并要求達(dá)到肺量計檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［12］。患者的檢測數(shù)據(jù)及質(zhì)量控制可通過可通過觀察流速-容量環(huán)圖形及最大呼氣時間(FET)監(jiān)測，判斷患者在家操作是否合格。刪除不合格的記錄，保留符合測定標(biāo)準(zhǔn)的記錄進(jìn)一步分析。

1.2.2 癥狀感知的判斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘癥狀與FEV1或PEF存在相關(guān)關(guān)系歸類為癥狀感知正常型哮喘;FEV1較基線下降超過20%而患者未感受到呼吸困難癥狀，為癥狀感知遲鈍型哮喘;患者有很多呼吸癥狀，但肺功能損害很輕或肺功能正常者，歸類為癥狀感知敏感型哮喘。除外正常、遲鈍和敏感型，均歸為未分型哮喘。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 每天清晨(5:30～6:30)、下午(1:30～2:30)和入睡前(9:30～10:30)三個時間段對不同癥狀感知類型哮喘患者患者進(jìn)行連續(xù)14天動態(tài)肺功能監(jiān)測，記錄 FEV1、FEV1%pred、FVC、FVC%pred、FEV1/FVC、PEF 等指標(biāo)。在動態(tài)肺功能監(jiān)測前和監(jiān)測期間(第14天)各進(jìn)行一次ACT問卷并記錄得分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。參數(shù)呈正態(tài)分布時，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，ACT評分與FEV1%pred相關(guān)分析采用Person法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組42例患者中，癥狀感知正常者17例(40%)、感知遲鈍6例(14%)、感知敏感7例(17%)、未分型12例(29%)。癥狀感知正常型哮喘患者在監(jiān)測前和監(jiān)測期間前后兩次ACT評分與FEV1%pred之間均存在顯著相關(guān)性(前:r=0.647，P ＜0.01;期間:r=0.698，P ＜0.01)。未分型哮喘患者在監(jiān)測前和監(jiān)測期間ACT評分與FEV1%pred之間亦存在相關(guān)性(前:r=0.650，P＜0.05;期間:r=0.598，P＜0.05)。而遲鈍型和敏感型ACT評分與FEV1%pred之間均不存在相關(guān)性，其中遲鈍型(前:r=-0.453，P＞0.05;期間:r=0.468，P＞0.05)，敏感型(前:r=0.487，P ＞0.05;期間:r=0.253，P＞0.05)。將所有42例患者的ACT評分與FEV1%pred進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測前和監(jiān)測期間兩者均存在相關(guān)性(前:r=0.317，P＜0.05;期間:r=0.360，P ＜ 0.05)，見圖1和表1。

圖1 所有類型哮喘患者監(jiān)測前(A)、期間(B)ACT評分和FEV1%prde散點圖

表1 不同感知類型哮喘患者監(jiān)測前和監(jiān)測期間ACT評分與肺功能的相關(guān)性分析結(jié)果

2.2 典型病例 圖2為其中一個癥狀感知正常型哮喘患者連續(xù)14天動態(tài)肺功能指標(biāo)監(jiān)測變化曲線，可見FEV1的2周變異率為41.3%;FVC變異率為25.1%;PEF變異率為48.9%，顯示PEF變異率最大，但與FEV1變異率相近，而FVC的變異率較小。PEF變化趨勢與FEV1、FVC基本一致。

圖2 1例癥狀感知正常型哮喘患者連續(xù)14天動態(tài)肺功能指標(biāo)監(jiān)測變化曲線

3 討論

當(dāng)前哮喘管理的重點已經(jīng)從治療哮喘急性發(fā)作轉(zhuǎn)移至達(dá)到哮喘控制［13］。臨床醫(yī)師迫切需要一種簡易的測試方法來篩選出哮喘還沒有得到控制的患者［14］，然而迄今為止哮喘尚缺乏一種可以評估病情控制的量化指標(biāo)。周新等報道ACT問卷調(diào)查結(jié)果與專家評估、肺功能測試有較好的相關(guān)性，其敏感度與特異度均可達(dá)到80%左右［15］。國內(nèi)外的多項研究也證實ACT是一種有效并且易行的評價哮喘控制的方法，它為臨床提供了一種不需要檢測肺功能的簡單易行的哮喘控制工具［16］，目前已在許多國家推廣應(yīng)用。由于問卷中涉及到哮喘患者的對哮喘癥狀的自我感覺和對病情控制的自我評價等，在實際運用中欠客觀，可能造成過高或過低評估病情。特別是在癥狀感知異常的哮喘患者可能會出現(xiàn)偏差，從而導(dǎo)致ACT測試的準(zhǔn)確性受到懷疑。

本研究采用每天早、中、晚3次，連續(xù)兩周的動態(tài)肺功能監(jiān)測，由于有嚴(yán)格的測試質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并可通過對受試者的監(jiān)測分析了解其測定的準(zhǔn)確性和可信性，因此較常規(guī)的簡易呼氣峰流速監(jiān)測更為可靠，能更準(zhǔn)確地反映哮喘患者的肺功能動態(tài)變化，進(jìn)而更準(zhǔn)確地評估哮喘患者的控制狀況，這是本研究的一個重要特點。

ACT設(shè)計時是評估過去四周的情況，由于動態(tài)肺功能監(jiān)測時間太長患者的依從性不易控制，在病情評估的時候或多或少會出現(xiàn)偏差，故本研究采用兩周肺功能監(jiān)測，以盡可能將誤差減少到最低。同時，我們增加在監(jiān)測前進(jìn)行肺功能測定和使用ACT進(jìn)行哮喘控制情況的評估，并進(jìn)行前后監(jiān)測前和監(jiān)測中的對比，發(fā)現(xiàn)ACT評分和FEV1%pred數(shù)值并顯著無差異性，重復(fù)性良好。本研究對所有42例哮喘患者的ACT評分與肺功能進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測前和監(jiān)測期間兩者盡管存在相關(guān)性，但相關(guān)度較低，我們認(rèn)為這是由于混雜了癥狀感知遲鈍型和敏感型患者的緣故，這降低了ACT對哮喘控制狀態(tài)判斷的準(zhǔn)確性。ACT的使用應(yīng)因人而異，使用前應(yīng)考慮受試者的依從性及癥狀感知是否正常。在癥狀感知正常型支氣管哮喘患者監(jiān)測前后ACT評分與肺功能之間相關(guān)性更加顯著。然而對于遲鈍型和敏感型ACT評分與肺功能之間均不存在相關(guān)性，這表明ACT在評價癥狀感知異常的哮喘患者控制水平存在偏差并不適用。

雖然ACT是一種簡易有效的評價哮喘控制的方法，與癥狀感知正常的哮喘患者肺功能具顯著的相關(guān)性和一致性，但是ACT在癥狀感知遲鈍型和敏感型哮喘患者控制水平的測試效能和準(zhǔn)確性較低，容易出現(xiàn)偏差并不適用。單用ACT一項臨床指標(biāo)評價哮喘控制程度缺乏全面性，可能會過高或過低評估哮喘控制的效果，若能與肺功能檢測指標(biāo)相結(jié)合，綜合判斷患者哮喘控制狀況會更加客觀和準(zhǔn)確，有條件的醫(yī)院可以使用動態(tài)肺量測定技術(shù)識別不同癥狀感知類型哮喘患者，制定針對性的治療管理策略，對減少醫(yī)療資源浪費，提高哮喘的整體控制水平都具有特別重要的臨床意義。

本研究的不足之處:①需要使用動態(tài)肺量記錄儀，該儀器價格較高，須選擇合適的患者進(jìn)行專門訓(xùn)練，適合在大醫(yī)院或有條件的醫(yī)院使用，難以大規(guī)模的推廣使用，但是它能夠提供更多更精確的肺功能指標(biāo)，如果使用峰流速儀代替動態(tài)肺量記錄儀進(jìn)行監(jiān)測，則更容易操作和基層醫(yī)院的推廣，下一步可在這方面進(jìn)行嘗試。②沒有對受試者進(jìn)行肺彌散功能和殘氣功能檢查，故不能全面了解受試者的肺功能情況，特別是癥狀感知遲鈍型和敏感型哮喘患者。③本研究只觀察2周時間，不能全面的了解疾病的演變情況。接下來可以通過對于各種癥狀感知類型哮喘患者后續(xù)的治療情況以及肺功能變化情況進(jìn)行長時間的隨訪觀察，制定更有針對性的治療和監(jiān)測手段。

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