常 凱 李世云 衡丙祥

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，463000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病主要并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘的主要原因，其分為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）、非典型糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變?nèi)?，其中以DSPN最常見，為慢性、對稱性、病程依賴性的多發(fā)感覺和運動神經(jīng)病變，以長期高血糖為發(fā)病基礎(chǔ)，是代謝紊亂、血管損害、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激和免疫損傷等多因素共同作用的結(jié)果。DPN影響了近60%的糖尿病人群，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并發(fā)較高的致殘率和致死率［1］。筆者臨床應(yīng)用益氣通絡(luò)合劑治療DPN 89例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

一般資料

臨床共觀察病例180例，均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為2008年1月～2012年1月我院糖尿病科門診及住院患者，按隨機原則分為治療組和對照組兩組。治療組89例，男52例，女37例；年齡27～82歲；糖尿病病程1．5～35年，DPN病程0．5～15年。對照組91例，男51例，女40例；年齡30～77歲；糖尿病病程1～33．5年，DPN病程0．6～16年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病例的性別、年齡、總病程等一般資料均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織糖尿病周圍神經(jīng)病變國際協(xié)作研究組（WHOPNTF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合WHO提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有周圍神經(jīng)病變的癥狀和體征，有中等至嚴(yán)重程度的四肢（至少雙下肢）持續(xù)性疼痛或/和感覺障礙，雙下肢拇指（至少有一拇指）有振動覺異常，用WHOPNTF分度音叉拇指處測3次，振動覺的值≤7．0，腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度低于同一年齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差（1s）以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的周圍神經(jīng)病變，如毒物、藥物等所致。②伴隨其他嚴(yán)重疾病，如肝腎功能不全、嚴(yán)重心衰、腫瘤等。③不能堅持治療者。

治療方法

兩組均嚴(yán)格控制飲食、適當(dāng)運動，以口服降糖藥物或胰島素皮下注射控制血糖，使血糖穩(wěn)定在較平穩(wěn)范圍，空腹血糖4．0～7．0mmol/L，餐后2h血糖4．0～10．0mmol/L，糖化血紅蛋白接近6．5%。

對照組常規(guī)應(yīng)用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服本院制劑益氣通絡(luò)合劑（藥物組成：黃芪、白芍、桂枝、丹參、雞血藤、地龍、知母、桑枝、桃仁、紅花、木瓜、川牛膝、陳皮、茯苓、山藥、白術(shù)、黃連、水蛭、甘草）每次200ml，每日2次，4周為1個療程。

觀察項目：治療開始及療程結(jié)束時檢測患者癥狀、空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白及肢體血管彩色多普勒等變化；并于每周檢測1d患者血糖變化，隨時調(diào)整口服降糖藥物及胰島素用量，使血糖穩(wěn)定在合適范圍，如有不良反應(yīng)發(fā)生，隨時處理。

治療方法

療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。治愈：臨床癥狀消失或基本消失，證候總積分較前減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候總積分較前減少≥75%；有效：臨床癥狀減輕，證候總積分較前減少≥30%；無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，證候總積分較前減少＜30%。

兩組患者治療前后各項癥狀比較見表1。

表1 治療組與對照組患者癥狀改善情況比較（n）

治療前兩組患者各項癥狀比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組治療后與治療前組內(nèi)各項癥狀比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后治療組與對照組患者各項癥狀比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

治療前后兩組患者各項實驗室檢測指標(biāo)比較見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后實驗室檢測結(jié)果比較（mmol/L）

治療前兩組患者各項實驗室檢測指標(biāo)比較無顯著性差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組治療后與治療前組內(nèi)各項實驗室檢測指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，治療組與對照組患者各項實驗室檢測指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

臨床療效比較：治療組89例，治愈20例，顯效31例，有效33例，無效5例，總有效率94．38%；對照組91例，治愈14例，顯效22例，有效36例，無效19例，總有效率79．12%。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，具有起病緩慢、隱匿性強、癥狀逐漸加重、不易逆轉(zhuǎn)等特點，是導(dǎo)致糖尿病足和其他危重病變的重要危險因素［2］。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“痿癥”、“痹證”甚或“脫疽”范疇，患者多由素體氣虛、陰虛，加之飲食不節(jié)，日久不愈，病情遷延，漸致燥熱內(nèi)生，營陰暗耗，氣血虛損，不能榮達滋養(yǎng)四肢末端而發(fā)病。《景岳全書》認(rèn)為：“凡血虧之處，則必隨所至，而各見其偏廢之病?！睔馓搫t推動無力，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛而見隱痛、涼痛或灼熱疼痛；陰血虛則不能濡養(yǎng)肢體、肌肉、筋骨，故見四肢感覺減退、麻木、痿軟無力，甚則肌膚甲錯等。呂仁和教授依據(jù)臟腑氣血陰陽虧損、痰瘀阻絡(luò)程度，認(rèn)為DPN早期主要病機為氣陰兩傷，經(jīng)脈不暢［3］?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣血虧虛，血運無力，陽氣不能溫通經(jīng)脈而致瘀血內(nèi)阻，瘀血久積，加之病邪入絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，漸致臟腑功能受損而變生諸癥。

我院自制的益氣通絡(luò)合劑立足于辨證論治，調(diào)和臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)為法。取黃芪補氣而行血；白芍、桂枝一陰一陽共奏通調(diào)血脈、緩急止痛之功；丹參舒血止痛，祛瘀生新；雞血藤、川牛膝補血活血，舒筋活絡(luò)；桃仁、紅花配伍活血化瘀止痛；桑枝、木瓜除腰膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛；陳皮、山藥、茯苓、白術(shù)健脾益氣生津；黃連、甘草清熱解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪主要含有黃酮類和豐富的氨基酸，具有擴張血管、保護紅細(xì)胞變形能力、降低血小板的黏附率、減少血栓形成和提高免疫調(diào)節(jié)的功能［4］；同時黃芪還可使細(xì)胞的生理代謝作用增強，能促進各類細(xì)胞的生成、發(fā)育及成熟過程；丹參具有改善循環(huán)障礙，從而改善細(xì)胞缺血缺氧所致代謝障礙的作用；地龍可通過降低血黏度，提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和紅細(xì)胞的變形性而改善血液循環(huán)；紅花有增加纖維蛋白的溶解及抑制血栓形成作用；桂枝、雞血藤、知母、桃仁、黃連、甘草有抗血小板聚集的作用［5］。

中醫(yī)藥治療DPN立足于其為消渴病的變證?！鹅`樞·五變》曾提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《素問·痹論》提出“營氣虛則不仁”。因此說消渴病的基本病機是本虛標(biāo)實。以陰虛為本、燥熱為標(biāo)者，表現(xiàn)為陰津虧損，燥熱偏盛，日久郁熱內(nèi)盛，筋脈失濡而見灼熱疼痛、麻木；以氣血虛為本者，血瘀阻滯絡(luò)脈為標(biāo)，因氣虛鼓動無力，血行遲滯、脈絡(luò)郁滯而表現(xiàn)為肌膚不榮、麻木、感覺減退、肌膚甲錯等。病程日久，陽氣不能化生而致陽氣虛不能溫養(yǎng)經(jīng)脈致經(jīng)脈閉阻，血行不暢，瘀血加重而不通則痛，虛甚者隱痛，瘀重者刺痛，郁熱明顯者燒灼樣痛。因此治療以補虛和化瘀并重，使氣血運行，臟腑調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，以達扶正不留瘀、祛瘀不傷正之效。通過療效對比發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。糖尿病病程長，并發(fā)癥復(fù)雜，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實驗方法，進行優(yōu)化組合，總結(jié)不同證型、不同臨床表現(xiàn)時治療的最佳模式，通過提高臨床療效，有效控制并發(fā)癥的發(fā)展及有效降低高額醫(yī)藥花費，切實改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查小組．全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素10年回顧性調(diào)查分析［J］．中國糖尿病雜志，2003，11（4）：232－237．

［2］Little AA，Edwards JL，F(xiàn)eldman EL．Diabetic neuropathies［J］．Pract Neurol，2007，7（2）：82－92．

［3］肖昌慶．呂仁和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8（9）：86．

［4］李廣勛．中藥藥理毒理與臨床［M］．天津：天津科技翻譯出版公司，1992：343，345．

［5］苗明三．法定中藥藥理與臨床［M］．西安：世界圖書出版社西安公司，1998：245，284，371，497，660，754，947，951，1052，1062．