謝建飛，丁四清，秦春香，易琦峰，吳小霞，肖 濤

預檢分診工作是現(xiàn)代急救部門（ED）的重要環(huán)節(jié)，有效的分診系統(tǒng)關系到整個ED的安全運行和發(fā)展［1］。國內外的調查研究顯示，到急診就診的病人中有80%以上屬于非急診病人［2］。因此，要在最短的時間里確定和實施正確的醫(yī)護搶救方案，分診準確率的高低直接影響搶救的成功［3］。曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester triage system，MTS）是一種國際公認的有效 ED管理系統(tǒng)。該方法獲取參數(shù)簡單，對急診就診病人的安全管理作用受到了國外醫(yī)學界的廣泛認可［4，5］。我院自2011年4月—9月采用MTS對ED工作進行安全管理，收到初步成效?，F(xiàn)報告如下。

1 我國分診安全管理中存在的問題

楊寶燕等［6］通過對全國各級醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析發(fā)現(xiàn)，目前各醫(yī)院雖然具體情況各異，但分診管理工作的方法差別不大，大多數(shù)醫(yī)院采用危重病人開通綠色通道優(yōu)先救治，一般病人根據(jù)護士初步判斷安排相關科室就診的方式進行分診。存在的主要問題：①急診分診管理相對滯后。國內急診量逐年增加，缺少統(tǒng)一的急診客觀分診標準［7］。②過度分診。據(jù)國外文獻及國內急診資料統(tǒng)計分析表明，在急診科就診的病人中只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人，而80%的病人是“非急診病人”［2］，非急診病人比例重，急診資源消耗大，往往耽誤了真正急診病人的救治。③急腹癥誤診率較高。腹痛是急腹癥首要癥狀，但是發(fā)生腹部臟器穿孔時，疼痛癥狀往往不典型。另外，老年急腹癥病人分診失誤率相對較高。由于老年人對疼痛的敏感性降低，腹痛多不典型，往往確診時病人病情已較重［8］。④護齡短、學歷低的分診護士誤診率高。護齡、學歷是分診失誤的影響因素。年輕、分診護士資歷淺，如應急溝通能力差、心理素質差等因素易導致病史資料收集不全，影響其對診斷的判斷力，從而造成分診失誤［9］。

2 運用MTS進行ED安全管理

2．1 技術方法 1898年，來自英國ED的醫(yī)護人員成立研究小組建立了曼徹斯特分診系統(tǒng)，20世紀90年代初應用于英格蘭曼徹斯特郡所有醫(yī)院的ED管理，在英國國家衛(wèi)生服務委托公司（the National Health Service Trusts）的監(jiān)督下成功應用并得以迅速推廣［4］。MTS的關鍵環(huán)節(jié)是，護士以采集到病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù)，并結合其主訴進行病情分級。它包含5個層級（見表1）。①最高層級代表最危重病人，隨時可能有生命危險，需要得到立即救治，此層級納入紅色級。②緊急情況為橙色級，代表病人10min內需得到救治。③次緊急情況為黃色級，代表病人1h內需得到救治。④一般情況為綠色級，代表病人2h內需得到救治。⑤其他情況為藍色級，代表病人4h內需得到救治，這類病人常被建議到門診各類?？凭驮\［4］。見表1。

表1 MTS層級分配表

2．2 實施辦法

2．2．1 確定分診過程 根據(jù)ED分診工作的特點、性質、分診護士的自身狀況與急診科護士長共同進行分診過程的識別，咨詢了相關護理專家后，把MTS過程確定為注冊信息、護理評估、層級分診、專科處理、總結反饋、持續(xù)改進6項。

2．2．2 制定安全分診流程圖及標志 根據(jù)分診工作要求，參照國外制定MTS流程圖的成熟經驗，與急診科護士長共同制定MTS層級分診流程圖，征求急診科護理專家以及分診護士的意見后，結合急診救治指數(shù)（emergency severity index，ESI）［10］修改、完善了流程圖。②制作標志。包括層級標志（紅、橙、黃、綠、藍）以及安全標志（身份標志、高危藥物標志、嚴重感染標志、導管標志、文字圖案標志等）。通過規(guī)范、醒目、清楚的安全標志，在ED復雜、開放的特殊工作環(huán)境下，對護患雙方起到提醒、警示作用。見圖1。

圖1 MTS層級分診流程圖

2．2．3 分層培訓 ①護士培訓：首先，發(fā)放分診護士咨詢表，對分診工作中存在的問題與原因進行調查，征求護士意見以及希望獲得的知識。收回咨詢表后認真總結、分析，結合調查結果制訂MTS培訓計劃與內容。其次，邀請急診護理專家針對分診工作內容對護士進行培訓，詳細闡述關于MTS理論的基本思想、方法與應用，并把所有關于MTS層級分診的過程、流程圖、考核標準、監(jiān)控措施等進行詳細講解。②管理者培訓：護理管理者是護理質量的保障人，為有效控制質量以及提高管理者的管理意識與監(jiān)控水平，我們對管理人員進行了相關培訓，內容包括管理的基礎理論知識、分診工作的特點、MTS的理論知識、監(jiān)控管理的方法與要求。

2．2．4 考核 安全管理小組定期與隨機對常規(guī)分診工作進行考核，護士長每周抽查，組織 MTS理論知識及操作考核，護理部、科護士長進行月考核，考核結果與個人績效工資、年度考核掛鉤，一次不合格重新培訓，二次不合格給予提醒、教育并再次培訓，仍不合格者給予離崗培訓，同時扣除個人績效工資。通過培訓考核使護士和管理者熟悉并掌握控制目標，促使其能對分診質量進行公正、客觀的評價。

2．3 評價時間及方法 2011年4月—9月醫(yī)院ED共收治病人36 798例。成立急診專科質控小組，以簡單隨機抽樣法，隨機抽取干預前（2010年10月—2011年3月）、干預后（2011年4月 —9月）正常工作日（周一至周五）就診病人各200例進行調查。

2．4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3．1 MTS層級分診結果 本研究顯示，層級分診總準確率較高，達86．5%；紅色級、橙色級和藍色級分診準確率相對較高，分別為90．0%、92．8%、100．0%；過度分診率較低，僅為6．3%。見表2。

表2 MTS層級分診結果（n＝200）%

3．2 MTS干預前后分診效果比較 干預后分診準確率、護士應急處理水平、急腹癥分診正確率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；干預后紅色級和橙色級病人轉入ICU前心臟驟停事件發(fā)生率為3．0%，而MTS干預前心臟驟停發(fā)生率為23．8%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表3。

表3 MTS實施前后分診效果比較

4 討論

MTS是成熟的、國際公認的、可靠的ED分診方法，并在國內ED部門成功開展，其特點如下。①有利于提高ED安全管理效果。分診是根據(jù)疾病的嚴重程度、治療的優(yōu)先原則，合理地利用急診資源對病人進行分類識別和管理，而不是直接進行醫(yī)療診斷［11］。因為分診時間緊張而不足以明確診斷，例如，病人的疼痛程度可能與病情危重度不符（內臟穿孔的病人可能沒有明顯的疼痛癥狀，而表淺的皮膚損傷等并非緊急的情況，往往伴隨難以忍受的疼痛）［11］。由于國情的限制，我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診標準都是根據(jù)病人的疾病病種的分科進行分診［12］。MTS通過常規(guī)地評價生命體征等情況，不受儀器、人員、場地限制，可重復評估，評估結果客觀，對就診病人明確層級分診，早期預警潛在危重病人，增強了對病人病情評價和預后預測的可行性，顯著地提高了分診準確率，減少了臨床誤診、誤治［8］。尤其是ED開放的工作環(huán)境下，減少了混亂局面的發(fā)生，確保臨床安全。本研究結果顯示，實施后ED分診準確率高達86．5%，與同類研究比較顯著升高［13］。入住ICU前心臟驟停事件發(fā)生率是評價安全管理效果的重要指標之一［14］，國外研究表明，MTS能對病人的安全性進行客觀、有效的評估和分類，減少病人臨時發(fā)生病情惡化而導致死亡的危險［5］。②節(jié)約了ED資源。采用MTS對病人的鑒別快速、明確，能夠快速排序，對確定需要優(yōu)先處理病人實施即時照顧，對病人實施層級管理，使ED資源得到合理的優(yōu)化利用。本研究顯示，MTS過度分診率僅為6．3%。但是，MTS只是控制了分診過程中的關鍵活動，對于護士在服務態(tài)度、與病人的溝通能力及對病人的人文關懷等方面尚未開展有效評價，仍需通過進一步的培訓和研究來解決。

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