吳 欣 于 黔 蔣文勇 趙素云 閔亞麗 藍(lán)天座 (貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

營養(yǎng)不良是血液透析患者的重要并發(fā)癥，尤其對于老年人，可加重免疫功能低下及貧血等，是影響老年維持性透析(MHD)患者生存率的主要因素之一。研究表明，微炎癥狀態(tài)在MHD患者中發(fā)生率較高，可通過不同機(jī)制引起一系列并發(fā)癥，如心血管疾病、營養(yǎng)不良、淀粉樣變等。如何改善老年MHD患者的營養(yǎng)狀況，減輕微炎癥狀態(tài)，成為血液凈化學(xué)者研究的重要課題之一。近年有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用高通量血液透析(HFHD)能夠減輕MHD患者的微炎癥狀態(tài)，但HFHD對老年MHD患者的生活質(zhì)量的影響鮮有報(bào)道，本研究旨在探討HFHD對老年MHD患者營養(yǎng)狀況和微炎癥狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡60歲以上;②維持性血液透析6個月以上;③近3個月內(nèi)均無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心力衰竭、活動性疾病、惡性腫瘤等;④每周血液凈化治療2～3次，每次4 h;⑤透析時血流通暢，超濾能達(dá)到或接近干體重。共納入44例患者，所有患者均采用動靜脈內(nèi)瘺或右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管為血管通路。入組的44例患者隨機(jī)分為兩組:普通血液透析(HD)組和HFHD組。試驗(yàn)得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者簽署知情同意書。見表1。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①3個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染、心力衰竭、惡性腫瘤等;②每次血液凈化治療時間大于或小于4 h;③近3個月內(nèi)接受輸血治療。

表1 兩組患者的主要臨床資料

1.2 血液凈化方式 普通血液透析采用費(fèi)森尤斯4008 S型透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F6型聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度 1.5 mmol/L，血流量 200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。HFHD采用費(fèi)森尤斯4008 S型透析機(jī)，費(fèi)森尤斯FX80型聚砜膜透析器，血流量300 ml/min，透析液流量800 ml/min，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L。

1.3 檢測指標(biāo) 治療前及治療6月后于血液透析前空腹靜脈抽血，測定血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、瘦素(LP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.4 人體測量學(xué)指標(biāo) 專職醫(yī)生于當(dāng)日血液透析后測量非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)的上臂肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂圍(MAC)，并計(jì)算上臂肌圍(MAMC)。反復(fù)測量3次取平均值。

1.5 營養(yǎng)狀況的主觀評價 根據(jù)改良的定量主觀整體評估法(MQSGA)制成表格，采取問卷調(diào)查的形式對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評分。MQSGA內(nèi)容包括6個月內(nèi)的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、皮下脂肪減少程度及肌肉消耗程度共7個項(xiàng)目。每項(xiàng)定量為1分(無變化)～5分(非常嚴(yán)重)，總分為7～35分，總分越少表明營養(yǎng)狀況越好〔1〕。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MQSGA評分 HD治療后與治療前相比患者體重變化、脂肪消耗程度評分明顯下降(P＜0.05)。HFHD治療后與治療前相比，體重變化、活動能力、肌肉消耗程度評分明顯下降(P＜0.05)。HFHD與HD治療后相比活動能力評分、肌肉消耗程度和總分明顯下降(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MQSGA評分(±s，n=22)

表2 兩組患者治療前后MQSGA評分(±s，n=22)

與HD前比較:1)P＜0.05;與HD后比較:2)P＜0.05，下表同

指標(biāo) HD治療前 治療后治療后HFHD治療前體重變化 1.63±0.62 1.81±0.771)1.72±0.68 1.60±0.592)飲食情況 1.41±0.72 1.54±0.66 1.38±0.61 1.46±0.54消化道癥狀 1.31±0.58 1.40±0.72 1.46±0.71 1.51±1.06活動能力 1.59±0.81 1.57±0.57 1.65±0.63 1.17±0.541)2)并發(fā)癥 2.16±0.19 2.29±0.58 2.21±0.69 2.01±0.86脂肪消耗程度 2.25±0.54 1.87±0.441)1.96±0.38 1.89±0.44肌肉消耗程度 2.05±0.61 2.16±0.54 2.12±0.54 1.19±0.641)2)總分 12.40±3.78 12.65±4.16 12.51±5.3810.84±3.531)2)

2.2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及人體測量學(xué)指標(biāo)的變化HD 后與 HD 前相比，Hb升高(P ＜0.05)，Alb、TG、TC、LP、TSF、MAC、MAMC無明顯改變;HFHD后與HFHD前相比Hb、MAC、MAMC明顯上升(P＜0.05);TC、LP明顯下降(P＜0.05)。與HD后相比，HFHD后TC、LP顯著下降，MAC顯著升高(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及人體測量學(xué)指標(biāo)的變化(±s，n=22)

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及人體測量學(xué)指標(biāo)的變化(±s，n=22)

指標(biāo) HD治療前 治療后治療后HFHD治療前Hb(g/L) 92.22±13.43 107.51±24.801)95.76±19.53 109.62±27.371)Alb(g/L) 39.12±6.44 38.34±5.86 40.80±7.03 38.55±4.68 TG(mmol/L) 1.56±0.53 1.48±0.74 1.50±0.91 1.51±0.44 TC(mmol/L) 5.52±0.83 5.37±0.62 5.42±0.84 4.43±0.571)2)LP(μg/l) 17.04±5.27 15.23±5.27 18.20±6.37 9.28±4.591)2)TSF(cm) 1.05±0.21 1.08±0.21 1.05±0.22 1.04±0.29 MAC(cm) 22.18±1.91 21.79±1.30 22.28±1.58 24.48±1.621)2)MAMC(cm) 19.14±1.67 19.63±2.60 18.08±1.56 21.14±1.661)

2.3 三組患者治療前后微炎癥狀態(tài)的變化 HD后與HD前相比TNF-α、IL-6明顯升高(P＜0.05)。HFHD后與HFHD前相比CRP、TNF-α明顯下降，IL-6明顯升高(P＜0.05)。HFHD后與HD后相比CRP、TNF-α明顯下降(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)的變化(±s)

表4 兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)的變化(±s)

指標(biāo) HD治療前 治療后治療后HFHD治療前CRP(pg/dl) 9.59±1.73 9.89±1.92 9.90±2.46 7.11±2.531)2)TNF-α(pg/ml)56.23±16.08 67.89±19.321)60.87±20.7651.43±13.081)2)IL-6(pg/ml) 43.08±13.31 57.65±25.741)39.55±17.07 53.37±16.781)

3 討論

原因?yàn)轶w內(nèi)存在毒素蓄積，營養(yǎng)不良是嚴(yán)重威脅老年MHD患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥。出現(xiàn)厭食及消化功能障礙從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)、能量攝入不足;透析過程中丟失氨基酸、透析不充分及感染或炎癥等。研究顯示，營養(yǎng)不良為MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率約占透析患者的40%〔2〕，在老年MHD患者其發(fā)生率更高，甚至可高達(dá)91.67%〔3〕。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致老年MHD患者生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增多、透析失敗、病死率增高〔4〕。

HD應(yīng)用彌散原理清除毒素，HFHD應(yīng)用合成膜高通量濾器，其具有很高的通透性及溶質(zhì)擴(kuò)散性能，在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液中轉(zhuǎn)移至透析液中，由于高通量透析器內(nèi)部存在具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性的分子聚合物膜，能有效清除分子量范圍在1 000～15 000道爾頓的中、大分子物質(zhì)〔5，6〕。有研究表示:HFHD 降低死亡風(fēng)險(xiǎn)38%〔7〕，MPO研究顯示HFHD降低糖尿病透析者死亡風(fēng)險(xiǎn)38%，降低白蛋白＜40 g/L者死亡風(fēng)險(xiǎn)37%〔8〕。但是，隨著中大分子物質(zhì)的清除，從理論上，高通量透析可能造成多種營養(yǎng)物質(zhì)丟失，尤其是白蛋白的丟失，從而導(dǎo)致透析患者的營養(yǎng)不良〔9〕。近年來發(fā)現(xiàn)，血清LP可能是MHD患者血清中的一種大分子毒素，常規(guī)血液透析透析不能將其清除，其與MHD患者營養(yǎng)不良密切相關(guān)。目前關(guān)于HFHD對MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)影響的多項(xiàng)研究結(jié)論并不相同，本研究結(jié)果顯示:與HD相比，HFHD在一定程度上可以改善老年MHD患者的營養(yǎng)狀況，主要表現(xiàn)在活動能力評分、肌肉消耗程度和MQSGA評分的總分下降，血清瘦素水平下降，MAC、MAMC顯著升高，且HFHD治療后患者的Alb并未明顯下降。

持續(xù)的微炎癥狀態(tài)是老年MHD患者隱匿存在的一種病理狀態(tài)，是引起和加劇營養(yǎng)不良的重要原因，營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可互為因果。微炎癥狀態(tài)是指患者持續(xù)存在的一種非顯性炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為循環(huán)中炎性細(xì)胞因子輕度持續(xù)增高，但不會出現(xiàn)全身或局部顯性的臨床感染征象，它是引起和加重MHD營養(yǎng)不良的重要原因。CRP被認(rèn)為是目前最有價值的炎癥標(biāo)志物。它能快速精確地反映炎癥反應(yīng)的程度，也是病死率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。促炎癥細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6等可促進(jìn)機(jī)體代謝增加，使蛋白降解，而且可抑制Alb的合成及降低患者的食欲。本研究提示高通量血液透析能夠減輕老年MHD患者的微炎癥狀態(tài)，這可能是其改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的原因之一。

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