王永杰 鄔志強 張海濤 張靚靚 劉月英 (吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

休克以氧供與氧耗失衡或氧利用障礙為特征，治療后的血流動力學(xué)目標(biāo)是改善組織氧供。中心靜脈氧飽和度(ScvO2)是反映全身氧輸送、氧代謝的良好指標(biāo)。感染性休克治療的國際指南中要求，對于嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重感染性休克的早期集束化治理目標(biāo)包括提高中心靜脈氧飽和度至＞70%〔1〕。

ScvO2的過度升高能夠反映氧攝取的障礙，因此猜測，入住ICU的重癥感染性休克病人，其過高的ScvO2可能會和死亡率相關(guān)。本研究回顧性分析我院ICU近2年收治的感染性休克患者的ScvO2，探討過高的ScvO2與死亡率的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年12月至2012年5月我院ICU收治的感染性休克患者，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18歲，符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，休克發(fā)生后72 h內(nèi)至少有2次ScvO2結(jié)果，ICU停留時間≥24 h。

1.2 方法 中心靜脈留置部位為頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，留置中心靜脈后均經(jīng)床旁X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置。采集休克發(fā)生72 h內(nèi)的ScvO2的最高值(ScvO2max)和最低值(ScvO2min)，同時采集的信息還包括:性別，年齡，簡化急性生理評分(SAPSⅡ)，序貫器官衰竭評分(SOFA)。與ScvO2max同時采集的監(jiān)測指標(biāo)有:心率，平均動脈壓，指尖脈搏氧飽和度(SpO2)，體溫，血乳酸、血肌酐、尿量、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血紅蛋白水平。所有感染性休克患者的治療遵循拯救膿毒癥運動國際指南要求〔1〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用V2.10軟件，變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)95%可信區(qū)間(CI)表示，采用Mann-Whitney U檢驗，相關(guān)性分析采用回歸分析方法。

2 結(jié)果

篩查病歷988份，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的152例(15.4%)，所有病人均接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及機械通氣治療(Ramsay評分3～5分)，所有病人均應(yīng)用了去甲腎上腺素，30例(20%)治療中應(yīng)用了正性肌力藥物。83例病人最終出院。

2.1 各組一般情況比較 各組性別、年齡、體重指數(shù)無顯著差異。見表1。

表1 各組一般情況比較〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

2.2 各組檢測指標(biāo)比較 與生存組相比，死亡組的患者入ICU時SAPSⅡ評分顯著升高(P=0.01)。在感染性休克起病之初，兩組病人的SOFA評分無顯著差異。生存組的體溫及24 h尿量均比死亡組高(P＜0.006)。兩組病人的血肌酐及乳酸水平亦有明顯差別(P＜0.05)。生存組與死亡組ScvO2min值無顯著差異，而ScvO2max在兩組間比較有顯著差異(P=0.009)，見表2。在這組病人中，與死亡有明顯相關(guān)的指標(biāo)是高ScvO2max(OR=1.06，95%CI1.01～1.13)和低體溫(OR=0.48，95%CI 0.32 ～0.70)。

2.3 以80%為界值，ScvO2max與死亡的相關(guān)性分析 如果使用80%的界值進(jìn)行統(tǒng)計分析，ScvO2max＜80%死亡率是28%，ScvO2max≥80%的死亡率是49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。見表3。

表2 各組檢測指標(biāo)比較〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

表3 以80%為界值，ScvO2max與死亡的相關(guān)性(n)

3 討論

從本研究可以推測，感染性休克病人可能存在氧攝取的障礙。ScvO2min與死亡率無相關(guān)性，這種結(jié)果似乎與感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)的要求相違背〔3〕。EGDT要求6 h內(nèi)糾正ScvO2目標(biāo)值為70%〔3〕，原因可能在于 Rivers等〔3〕的研究對象為急診室病人，而對比急診室患者的ScvO2，ICU患者的ScvO2基線值相對高(69%〔4〕vs 49%〔5〕)，這可能與急診患者多種因素導(dǎo)致的氧耗增加、氧供下降(血紅蛋白下降、心輸出量下降、動脈氧飽和度下降)有關(guān)。而本研究中的患者均接受機械通氣治療同時鎮(zhèn)靜，這兩項治療措施均能減少氧耗〔6〕;同時，本研究中患者血紅蛋白平均濃度為9.5 g/dl，根據(jù)氧供公式分析，本研究的病例中，僅有低心排一項因素會對氧供有影響。這在感染性休克病人中比較少見，因此尚不能將此結(jié)果廣泛應(yīng)用于所有感染性休克，將來的研究中有必要按照ScvO2水平進(jìn)行亞組的分層，已經(jīng)有相關(guān)研究證實了過高ScvO2與死亡的相關(guān)性〔7，8〕。這些臨床發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了氧利用障礙的假說〔9〕。感染性休克患者由于獲得性氧化磷酸化功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞氧利用障礙，進(jìn)而導(dǎo)致ATP生成減少，最終導(dǎo)致器官功能障礙。已經(jīng)有研究者應(yīng)用輔酶衍生物治療這種細(xì)胞氧利用障礙，但究竟哪些患者需要這種治療，希望通過研究發(fā)現(xiàn)一些更有意義的線索。

1 Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Med，2008;36:296-327.

2 Calandra T，Cohen J.The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med，2005;33:1538-48.

3 Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock〔J〕.N Engl J Med，2001;345:1368-77.

4 Gattinoni L，Brazzi L，Pelosi P，et al.A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients.SvO2Collaborative Group〔J〕.N Engl J Med，1995;333:1025-32.

5Hernandez G，Peo¨a H，Cornejo R，et al.Impact of emergency intubation on central venous oxygen saturation in critically ill patients:a multicenter observational study〔J〕.Crit Care，2009;13:R63.

6 van Beest PA，Hofstra JJ，Schultz MJ，et al.The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit:a multi-center observational study in The Netherlands〔J〕.Crit Care，2008;12:R33.

7 Pope JV，Jones AE，Gaieski DF，et al.Multicenter study of central venous oxygen saturation(ScvO(2))as a predictor of mortality in patients with sepsis〔J〕.Ann Emerg Med，2010;55:40-6.

8 Perz S，Uhlig T，Kohl M，et al.Low and‘supranormal’central venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia in cardiac surgery patients:a prospective observational study〔J〕.Intensive Care Med，2011;37:52-9.

9 Levy RJ.Mitochondrial dysfunction，bioenergetic impairment，and metabolic down-regulation in sepsis〔J〕.Shock，2007;28:24-8.